王志軍

河南汝州市第二人民醫(yī)院 汝州 467500

十二指腸殘端瘺是BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著診治方法的日益完善和改進(jìn)，十二指腸殘端瘺發(fā)病率、病死率有所降低，但由于這一手術(shù)在基層醫(yī)院的廣泛開(kāi)展，因受條件和技術(shù)限制，仍時(shí)有發(fā)生。2001－01—2010－05我院共收治BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺11例，經(jīng)及時(shí)診斷，有效充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、全身抗感染等治療后均獲痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的患者，男8例，女3例;年齡43～69歲，中間年齡(59.2±2.8)歲。胃癌根治術(shù)后6例，胃、十二指腸潰瘍合并上消化道大出血3例，十二指腸潰瘍合并穿孔急診術(shù)后2例。術(shù)后2～4 d轉(zhuǎn)來(lái)者8例，術(shù)后5～7 d轉(zhuǎn)來(lái)者者3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 5例首為突發(fā)右上腹部劇烈疼痛伴彌漫性腹膜炎體征，9例出現(xiàn)體溫不同程度升高及脈搏增快，輕度黃疸1例，腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液4例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高8例，腹部B超探查發(fā)現(xiàn)右上腹積液6例，B超導(dǎo)引下右上腹積液部位穿刺抽出膽汁樣腹液5例。

1.3 診斷依據(jù) (1)癥狀和體征:術(shù)后2～7 d出現(xiàn)突發(fā)右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及程度不等的腹膜炎癥狀和體征;(2)輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高;(3)腹腔引流液性狀:液腹腔引流管引流液或切口滲出液為膽汁、胰液、腸液;(4)造影檢查:口服水溶性造影檢查，造影劑從十二指腸殘端漏出或經(jīng)瘺管造影，造影劑進(jìn)入十二指腸;(5)手術(shù)探查:經(jīng)二次手術(shù)探查證實(shí)。

1.4 治療方法 2例無(wú)全身癥狀及腹膜炎體征者，1例十二指腸殘端瘺已通過(guò)瘺管與腹壁切口相通，1例腹腔引流管引流出膽汁樣渾濁液)，采用雙套管持續(xù)24 h負(fù)壓吸引。2例并發(fā)右上腹局限性腹膜炎者在超聲引導(dǎo)下穿刺置管負(fù)壓引流。其余7例行2次開(kāi)腹手術(shù)置管引流，術(shù)中首先找到殘端瘺口，通過(guò)瘺口往十二指腸降部插入一蕈形引流管(深度5 cm左右)，在殘端瘺口附近放置雙腔引流管，兩管從腹壁戳口引出接負(fù)壓吸引裝置。生理鹽水沖洗腹腔并在盆腔放置引流管。在上述治療的同時(shí)，均予以禁飲食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、全身應(yīng)用抗生素等治療措施。

2 結(jié)果

盆腔引流管術(shù)后4～7 d拔除，十二指腸引流管在術(shù)后14 d左右拔除，拔除后24～48 h瘺口閉合，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，2 d后拔除雙腔引流管。本組11例患者均獲治愈出院，無(wú)死亡病例。自確診十二指腸殘端瘺至治愈出院的治療時(shí)間為15～42 d，平均29.7 d。

3 討論

3.1 病因及預(yù)防 十二指腸殘端瘺屬高位高排性腸瘺，是發(fā)生在BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后早期的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘段處理不當(dāng)及胃空腸吻合口輸入攀梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高有關(guān)［1］。如十二指腸潰瘍合并幽門梗阻或急性穿孔時(shí)，常常出現(xiàn)局部腸壁炎癥水腫嚴(yán)重、縫線割裂腸壁及殘端血運(yùn)不良等，造成十二指腸殘端關(guān)閉困難，勉強(qiáng)關(guān)閉或強(qiáng)行包埋十二指腸殘端易發(fā)生殘端瘺。此時(shí)應(yīng)果斷行潰瘍曠置術(shù)［2］;胃癌侵犯十二指腸或十二指腸潰瘍合并大出血時(shí)，應(yīng)切除足夠長(zhǎng)的十二指腸第一部，此時(shí)若十二指腸殘端縫合關(guān)閉不滿意，應(yīng)主動(dòng)行十二指腸殘端置管造口并腹腔引流術(shù)，有利于十二指腸殘端的愈合。胃空腸吻合口輸入、輸出攀的惻惻吻合可減輕十二指腸腔內(nèi)壓力，能有效預(yù)防因輸入攀梗阻引起的十二指腸殘端瘺。關(guān)閉十二指腸殘端時(shí)，避免縫合過(guò)分緊密或者疏松，縫閉后以大網(wǎng)膜覆蓋殘端等，也是預(yù)防十二指腸殘端瘺的措施之一。此外，全身性疾病如糖尿病、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂、低蛋白血癥、心肺功能障礙、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等，均可影響組織愈合而發(fā)生殘端瘺，在圍手術(shù)期應(yīng)注意糾正。

3.2 診斷與治療 十二指腸殘端瘺的早期診斷、合理治療對(duì)患者的預(yù)后非常重要，BillrothII式胃大部切除術(shù)后如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮到十二指腸殘端瘺可能:(1)術(shù)后4～7 d突發(fā)上腹部劇痛、右上腹局限性或彌漫性腹膜炎;(2)腹腔穿刺或腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液體或渾濁膿性引流液;(3)高熱、脈速、心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;(4)影像學(xué)檢查可見(jiàn)右上腹部腹腔積液征象?？诜苄栽煊皺z查，造影劑從十二指腸殘端漏出，經(jīng)瘺管造影，造影劑進(jìn)入十二指腸。

本病一旦確診，應(yīng)立即行十二指腸造瘺和腹腔引流，保持引流通暢。對(duì)于十二指腸殘端瘺已通過(guò)瘺管與腹壁切口相通或腹腔引流管通暢引流而無(wú)全身癥狀及腹膜炎體征者，改換雙套管持續(xù)24 h負(fù)壓吸引;對(duì)于腹膜炎局限在右上腹性而全身癥狀不明顯者可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管負(fù)壓引流［3］;對(duì)于上述治療措施無(wú)效的患者或腹膜炎波及全腹且全身癥狀明顯者應(yīng)主動(dòng)行十二指腸殘端置管造口并腹腔引流術(shù)。在上述治療措施的同時(shí)，予以禁食、胃腸減壓，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡及全身應(yīng)用抗生素等治療措施。術(shù)中應(yīng)注意探查有無(wú)輸入袢、輸出袢腸管梗阻，并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)中不宜過(guò)度分離，以免造成引流管周圍的腸壁瘺口擴(kuò)大。十二指腸液具有強(qiáng)腐蝕性，可致周圍組織出血和皮膚糜爛。以0.45%乳酸鈉弱酸性溶液經(jīng)引流管灌洗配合局部外敷黃連素氧化鋅軟膏，有利于瘺口愈合和保護(hù)皮膚。

持續(xù)胃腸減壓和營(yíng)養(yǎng)支持也是非常必要。早期患者多無(wú)法進(jìn)食，宜采用完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。早期引流可使漏出液減少，從而減輕內(nèi)環(huán)境的紊亂及減少肉毒素的吸收，促使瘺口的早期縮小與閉合。當(dāng)腸瘺基本控制、胃腸功能恢復(fù)、局部瘺管形成后，應(yīng)盡快從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。這有利于扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡、提供充足熱卡和蛋白供應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。促使瘺口早期愈合。

綜上所述，我們認(rèn)為:掌握十二指腸殘端關(guān)閉技術(shù)操作，并根據(jù)潰瘍切除效果或切除后能否滿意閉合等具體情況，合理應(yīng)用潰瘍曠置術(shù)、十二指腸置管造口術(shù)，防止輸入、輸出袢梗阻等處理方法［4］。同時(shí)在術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥，控制肝硬化、糖尿病等并發(fā)癥等，對(duì)防治本并發(fā)癥的發(fā)生具有重要作用。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2008:435.

［2］盧文華，王上忠，張中偉.BillrothⅡ式胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端瘺16例分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(8)，46－47.

［3］魏學(xué)明，顧國(guó)利，王石林，黃蓉蓉.十二指腸殘端瘺14例臨床診治分析［J］山東醫(yī)藥，2008，48(14)，122－123.

［4］杜紹先.胃十二指腸手術(shù)的意外與并發(fā)癥［M］//王陸林，主編.普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:242.