李 詩，耿 玲，何 平，吳 聚，林景波，梁呈亮，董 超，陳志剛

(中山市黃圃人民醫(yī)院骨外科，廣東中山 528429)

脛腓骨骨干骨折在長管狀骨骨折中最多見，約占全身骨折的12%。雙骨折、粉碎性骨折及開放性骨折居多，部分合并Schatzker分型I型脛骨平臺(tái)骨折或Pilon骨折(Ruedi分型I型)，軟組織損傷重，治療復(fù)雜，易出現(xiàn)皮膚壞死和骨折不愈合。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料 中山市黃圃人民醫(yī)院共收治患者40例，男29例，女11例，年齡26～68歲，平均42歲。損傷原因:車禍13例，高處墜落12例，重物砸傷15例。閉合性損傷23例，開放性損傷17例。骨折類型按AO分型均為C型。13例合并脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker分型 I型)，9例合并 Pilon骨折(Ruedi分型I型)，18例未合并脛骨骨端骨折。小腿軟組織損傷程度，按Tscherne和Gotzen分類:0級(jí)12例，1級(jí)18例，2級(jí)20例。本組病例未包括軟組織損傷為3級(jí)的患者，該院已將此類患者常規(guī)采用外固定支架固定。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)全身及受傷肢體的情況決定手術(shù)時(shí)間。入院后，先行跟骨牽引，為術(shù)中復(fù)位創(chuàng)造條件。合并多發(fā)傷者先處理直至傷情穩(wěn)定;合并內(nèi)科疾病請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，并給予治療和評(píng)估損傷風(fēng)險(xiǎn);開放性傷口先行清創(chuàng)縫合或不縫合;小腿軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯，觀察至腫脹基本消退，傷口無感染。無特殊情況，盡快手術(shù)。本組手術(shù)時(shí)間在7～21 d，術(shù)前行常規(guī)CT檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，多發(fā)傷未完全恢復(fù)采用全麻。病人取仰臥位，大腿上電腦控制氣囊止血帶，驅(qū)血后止血帶充氣80 kpa 60 min。根據(jù)骨折位置，選擇手術(shù)切口:骨折線波及脛骨平臺(tái)或靠近脛骨平臺(tái)側(cè)，采用脛骨平臺(tái)外側(cè)小切口，骨膜外插入鋼板，鋼板置入脛骨外側(cè)，跨過骨折線，于鋼板孔處切1 cm切口;骨折波及脛骨遠(yuǎn)端或靠近脛骨遠(yuǎn)端，采用內(nèi)踝處4 cm小切口，向上，于骨膜外插入鋼板，鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，跨過骨折線，再于近端鋼板孔處切1 cm切口。手法閉合復(fù)位，測(cè)量下肢力線準(zhǔn)確，無需完全解剖對(duì)位，骨折上下端各鉆用一克氏針臨時(shí)將鋼板與脛骨固定，C臂X光機(jī)透視，力線恢復(fù)。用拉力釘和其他鎖定釘固定。根據(jù)術(shù)中情況決定是否行塑料支具外固定，本組絕大部分未用塑料支具外固定。沖洗傷口，放松止血帶，視情況放置引流條，分層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用廣譜抗生素24～48 h，術(shù)后第1天開始行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，1周后行CPM機(jī)鍛煉，有塑料支具者術(shù)后3周去除后再行CPM機(jī)鍛煉。術(shù)后4周后行主動(dòng)功能鍛煉，6周后扶拐患肢不負(fù)重行走。術(shù)后第一天復(fù)查X線片，以后定期復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

本組40例患者，手術(shù)時(shí)間為40 min～1.5 h，平均1 h。術(shù)中出血50～200 ml，平均100 ml。術(shù)后復(fù)查X線片顯示骨折均功能復(fù)位，力線恢復(fù)，內(nèi)固定滿意。均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～6個(gè)月。皮膚無一例壞死，1例因傷口不愈合，術(shù)后6周清創(chuàng)縫合后愈合，1例合并大隱靜脈曲張，內(nèi)踝處傷口有滲出，經(jīng)換藥，傷口愈合。膝關(guān)節(jié)功能無明顯障礙。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)I-owa踝關(guān)節(jié)評(píng)分［1］，優(yōu)30例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率達(dá)90.3%。

3 討論

脛骨多段粉碎性骨折，即脛骨上、中、下段均粉碎性骨折，有的合并脛骨平臺(tái)或脛骨遠(yuǎn)端無明顯移位的骨折，以往多采用跟骨牽引、外固定支架固定，病人臥床時(shí)間長，易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓形成、釘?shù)栏腥?。也有的采用AO“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”，由于操作上對(duì)軟組織的廣泛剝離，導(dǎo)致皮膚壞死，傷口不愈合、感染，骨折不愈合等多種較常見的并發(fā)癥。

脛骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈由脛骨上端后外側(cè)傳入，向遠(yuǎn)端走行，并與干骺端的血管吻合。骨膜動(dòng)脈沿途分出垂直小支穿入密質(zhì)骨外層［2］。脛骨中上段的前外及后側(cè)有豐富的肌包繞，肌與骨膜之間側(cè)支循環(huán)豐富。骨折移位破壞滋養(yǎng)動(dòng)脈的血供，如果周圍軟組織被嚴(yán)重剝離，會(huì)導(dǎo)致血供的傷失，影響骨折愈合。該院所有患者，骨折均閉合功能復(fù)位長鎖定鋼板骨膜外內(nèi)固定，盡最大可能地保護(hù)了骨折碎塊的血供。Gerber、Palmer等學(xué)者總結(jié)并提出了生物學(xué)固定的新概念，強(qiáng)調(diào)了骨的生物學(xué)環(huán)境對(duì)骨折愈合的重要性，強(qiáng)調(diào)了對(duì)骨折局部血運(yùn)的保護(hù)。臨床研究表明，“間接復(fù)位，生物學(xué)固定”的臨床療效優(yōu)于“解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”［3］。長鎖定鋼板橋接內(nèi)固定，避免了骨折端切口，進(jìn)一步損傷皮膚血供，導(dǎo)致皮膚壞死。

鎖定鋼板起內(nèi)支架作用，是一種橋接式彈性固定，骨折間隙存在微動(dòng)，可刺激骨痂形成并加速骨折愈合。筆者將醫(yī)源性創(chuàng)傷盡可能地減小到最低限度，對(duì)軟組織及骨膜的血運(yùn)破壞小，促進(jìn)了骨折愈合并提高了組織抗感染能力。

總之，脛骨干長段粉碎性骨折，適合解剖型長鎖定鋼板固定，骨膜破壞少，皮膚壞死率低，骨折功能復(fù)位，可獲得令人滿意的臨床治療效果。

［1］ Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after Fracture of the tibial and fibular shafts.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71:600-601.

［2］ 陳孝平.外科學(xué)［M］.第1版，人民衛(wèi)生出版社，2007，997.

［3］ BaumgaerteiF，Gotzen L.The“biological”plate osteosynthesis in multiframent fracture of the para-articular femur，a prospectiveStudy［J］.Unfallchirurg，1994，2:78-84.