梁紅星

(咸寧市咸安區(qū)雙溪中心衛(wèi)生院，湖北 咸寧 437000)

損傷控制外科(damage control surgery，DCS)主要是指針對那些嚴重創(chuàng)傷病人，改變以往在一開始就進行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略;而采用分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡單的操作，維護病人的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機會，然后再進行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)［1］。DCS的理論從上世紀90年代提出到目前的臨床廣泛實踐只有二十年的時間，但發(fā)展之快超出人們的想像，其應(yīng)用范圍已覆蓋至戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷疾病的救治，但在應(yīng)用過程中也出現(xiàn)了一些新問題。本文以普外科治療為例對其進行綜述。

1 損傷控制外科理念的形成

20世紀40至50年代，由于受到戰(zhàn)爭的影響，傷員的數(shù)量前所未有的增加，同時受限于當(dāng)時的治療條件，就讓分級的治療與Ⅱ期手術(shù)這些概念在救治戰(zhàn)傷的過程之中得到迅速發(fā)展，成為當(dāng)時救治創(chuàng)傷的程序標(biāo)準［2］。不過在20世紀的50年代到70年代，因為科技的進步，使得麻醉學(xué)、ICU得以出現(xiàn)和發(fā)展，同時外科手術(shù)在水平上也得到了提高，這就讓I期確定性的治療得到了大多數(shù)人的認可，大部分專家和學(xué)者出于快速治療創(chuàng)傷的目的，提倡在生命體征趨于穩(wěn)定或者穩(wěn)定的情況之下，同時或者有先后的對患者實行確定性手術(shù)。在這一時期，許多難度高、耗費時間以及復(fù)雜的手術(shù)比如肝葉的切除與止血等在多發(fā)傷治療上得到推廣。十幾年之后，人們在治療結(jié)果總結(jié)和審視的時候發(fā)現(xiàn)一個不可思議的現(xiàn)象——技術(shù)的進步并沒有使患者的存活率得到提高。也就是說，難度高、耗費時間、復(fù)雜的手術(shù)不僅救治效果欠佳，而且還因為使用大量的麻醉藥品影響了重癥患者的身體內(nèi)部環(huán)境，更為嚴重的是，在手術(shù)之后導(dǎo)致的諸如MOF等一些嚴重的并發(fā)癥造成了患者的死亡數(shù)量上升。

Stone等［3］在1983年的時候?qū)τ?1例創(chuàng)傷嚴重、并且引發(fā)凝血障礙的病人的醫(yī)治經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)原本以為毫無生存希望的重癥病人如果對其進行簡單的控制損傷外科手術(shù)，完全可以使其生命得以挽救。這是因為創(chuàng)傷嚴重的病人如果立即進行手術(shù)的話可能會在體溫、代謝酸以及凝血上存在障礙，如若不及時有效的采取措施并控制上述三種障礙，那么病人的死亡率在圍手術(shù)期間會超過90%。Brenneman與Rotondo等在1993年的時候?qū)τ贒CS在多發(fā)重病患者治療上的經(jīng)驗分別進行了報告，標(biāo)志了DCS理論初步開始形成。隨后，越來越多的專家和學(xué)者在臨床上的實踐與研究促使這一理論不斷得到完善和發(fā)展，趨于成熟。

DCS最為重要的就是在治療創(chuàng)傷病人的時候，以最快的速度進行止血，防止酸中毒以及體溫下降的出現(xiàn)，把病人的存活作為手術(shù)的宗旨，依據(jù)病人創(chuàng)傷的情況和后續(xù)的治療操作設(shè)計出病人治療的最佳方案，但這一手術(shù)操作并不是完美無瑕的。

2 DCS的理論基礎(chǔ)

嚴重多發(fā)傷會對身體的各個系統(tǒng)的功能造成極大的損傷，尤其是威脅生命的支持系統(tǒng)。在患者被送到手術(shù)室的時候，他身上的生理功能接近衰竭，因為內(nèi)環(huán)境存在嚴重紊亂，其表現(xiàn)是“死亡三聯(lián)征”［4］:一是體溫不升。體溫過低會造成心律不正常、心搏出量驟減、加大周圍血管的阻力、左移血紅蛋白氧的曲線、減少氧的釋放量;而且因為對凝血的抑制導(dǎo)致凝血出現(xiàn)異常;對于免疫監(jiān)控系統(tǒng)也會產(chǎn)生一定的抑制作用。二是凝血機制紊亂。體溫過低會減少凝血酶和血小板的數(shù)量以及損害功能，減少V、Ⅷ等凝血因子的合成;激活纖溶系統(tǒng)，增加大量的纖維蛋白原裂解產(chǎn)物;液體的大量復(fù)蘇造成的稀釋血液使凝血的失常情況加劇。三是代謝性酸中毒。細胞能量的代謝在連續(xù)低灌注的狀態(tài)之下會由乏氧代謝取代原來的需氧代謝，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的堆積;低溫以及使用升壓的藥物造成的心功能不正常會使酸中毒的情況進一步加劇。他們?nèi)咧g相互作用，相互影響，互為因果關(guān)系，耗時過長，手術(shù)比較復(fù)雜的手術(shù)以及使用麻醉藥品會引起更多的失血，丟失熱量以及酸中毒和SIRS、損害免疫系統(tǒng)，嚴重損傷病人自身修復(fù)創(chuàng)傷的能力。

還有腹腔間隙綜合征(ACS)，創(chuàng)傷嚴重的患者會發(fā)生概率為25% ～100%的并發(fā)癥［5］。腹腔的內(nèi)部或者腹膜會出現(xiàn)出血過多或者感染、水腫情況出現(xiàn)在內(nèi)臟器官、阻塞腸系的膜靜脈、大量的滲液被腹膜炎或者胰腺炎所引起、胃腸的擴張十分嚴重、大量輸液在復(fù)蘇時侯存在、填塞腹腔以及關(guān)腹處于張力的狀態(tài)都是很危險的因子。在腹內(nèi)的壓力高于25cm H20的時候會導(dǎo)致下腔靜脈受壓、減少回心血量、降低心輸出量、增加四周血管的阻力加、阻礙靜脈的回流，使主要器官如心、腎和腦等血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙;呼吸障礙可能因為膈肌運動的受限而出現(xiàn);菌群也因為損傷了胃腸道的黏膜而發(fā)生易位。上述一系列的功能異常會造成患者發(fā)生RDS和(或)MOF。

假如外科醫(yī)生沒有深刻認識到此類患者生理潛能接近枯竭的情況，想當(dāng)然的進行I期確定性手術(shù)，不可避免會使患者的病情加重，并可能造成嚴重的后果;即便在手術(shù)進行的時候沒有死亡，但在手術(shù)之后仍然有可能引發(fā)ARDS與MOF。所以，嚴重的多發(fā)傷病人能否成功得到治療和手術(shù)的恢復(fù)解剖沒有太大的關(guān)系，起決定性作用的是能否快速有效的糾正內(nèi)環(huán)境的嚴重紊亂。DCS的核心理念就是把外科的手術(shù)當(dāng)做身體整體復(fù)蘇的一個有機組成部分，不是最終的治療。使用簡單的、有效的外科手術(shù)操作有效控制大量失血與腹腔的污染，并使ICU進一步得到復(fù)蘇以阻止死亡三聯(lián)征出現(xiàn)，使病人的創(chuàng)傷應(yīng)急的儲備得到恢復(fù)，使患者接受手術(shù)的耐受力得到提高［6］。DCS理念充分的詮釋了整體與局部之間的關(guān)系，既最大限度的降低了對病人的損害程度，又使人體的生理機體功能得到了最大化的保存，是救治多發(fā)傷病人比較合理的理念。

3 DCS的適應(yīng)證及具體應(yīng)用

3.1 適應(yīng)證

對于大多數(shù)的多發(fā)傷而言，I期確定性手術(shù)就能夠使其痊愈，沒有必要采用DCS-ICU復(fù)蘇-計劃性再手術(shù)這種處理模式。所以，就應(yīng)該正確的對于手術(shù)的適應(yīng)證進行把握，但是操作起來比較困難。李幼生等［7］在研究分析40例嚴重多發(fā)傷病人接受I期確定性手術(shù)的治療的臨床資料發(fā)現(xiàn)，對他們的預(yù)后產(chǎn)生主要影響的是堿缺乏(BD)、中心溫度(T)與損傷嚴重度評分(ISS)，T＜33℃、BD＞12mEq/L或T＜35.5℃合并BD＞5mEq/L都可以當(dāng)做患者死亡預(yù)測的主要因素。因而，如果上述指標(biāo)達到臨界狀態(tài)，并且出現(xiàn)非常嚴重的體溫不升、凝血異常、止血失效而不得不采用填塞等之類的間接止血方法以及因內(nèi)臟的嚴重水腫使腹腔或者胸腔不能夠正常關(guān)閉的時候，就應(yīng)該使用DCS這種方式。Asensio等［8］對于在手術(shù)的時候是否采用DCS的判斷標(biāo)準如下:①pH≤7.2;②BD≤15mEq/L;③T＜34℃;④少漿血輸注量 i＞4000ml;⑤全血輸注量I＞5000ml;⑥所有復(fù)蘇補液量≥12000ml。假如上述的標(biāo)準有一項得到滿足，就應(yīng)該使正在進行的手術(shù)終止而采用DCS方法。

3.2 具體實施

DCS的實施包括早期手術(shù)、ICU復(fù)蘇、確定性手術(shù)這三個階段。第一階段也就是采用最簡單有效的方法進行止血和防止污染，并及時關(guān)腹;然后第二階段是使體溫過低、凝血異常、酸中毒以及呼吸障礙得到改善;最后階段是在病人的身體條件達到要求之后進行確定性手術(shù)。

DCS最重要的任務(wù)就是對于出血進行控制。出血點明確的患者，要對其進行包扎止血;不能采用結(jié)扎或者縫扎這種方式止血的患者，可以采用填塞止血、血管介入栓塞等方法間接進行止血。最大限度的避免血管重建這種復(fù)雜的手術(shù)。腔填塞因為簡單、有效，基本上在所有的腹腔內(nèi)臟與腹膜后的出血上得到應(yīng)用。最為常見的使用材料包括紗布、手術(shù)巾和外科敷料。但是如果出現(xiàn)填塞不足或者不適當(dāng)也會造成腔靜脈壓迫和腔間室綜合征出現(xiàn)，止血的效果難以令人滿意。對于合并大血管出血的患者不但不能使用結(jié)扎止血或者壓迫止血方式，而且血管修補技術(shù)止血這種方式也不適宜應(yīng)用，但是可以使用血管架橋技術(shù)這種臨時性的方式。

在出血被控制之后，尤為重要的是避免腹腔被消化液或者糞便污染。小的胃腸道穿孔應(yīng)該采取單層連續(xù)縫合，復(fù)雜的腸道損傷或結(jié)腸穿孔應(yīng)該和一期切除相避免，可以選擇殘破腸端鉗夾、縫合或系扎使其殘端得以關(guān)閉。最新臨床研究表明腸袢夾閉的時間不應(yīng)該多于24h，12h之內(nèi)是解除夾閉的腸袢最理想時間。多發(fā)性損傷的腸段損傷長度大于50%時，可以考慮全部切除損傷的腸袢。

在膽胰腸的結(jié)合部受到嚴重創(chuàng)傷之后，腹腔污染、器官水腫與腹內(nèi)壓升高這種現(xiàn)象難以避免，這時候可以采用臨時關(guān)腹技術(shù)。假如條件不允許，可以使用簡單的連續(xù)縫合或者使用多把巾鉗臨時鉗夾關(guān)閉腹腔，甚至將3L塑料輸液袋剪開覆蓋或包扎。一旦發(fā)現(xiàn)腹腔間室綜合征，應(yīng)該敞開腹腔［9］。

DCS所采用的技術(shù)(如腹腔堵塞、引流、腹腔開放、血管臨時架橋)都是在臨床上得到廣泛的應(yīng)用并且成熟度相當(dāng)高的技術(shù)，是在DCS這種新理念的指導(dǎo)之下對傳統(tǒng)技術(shù)的合理應(yīng)用，所以，在應(yīng)用的過程中并不存在多大的困難。

4 結(jié)語

DCS最為重要的就是在治療創(chuàng)傷病人的時候，以最快的速度進行止血，防止酸中毒以及體溫下降的出現(xiàn)，把病人的存活作為手術(shù)的宗旨，依據(jù)病人創(chuàng)傷的情況和后續(xù)的治療操作設(shè)計出病人治療的最佳方案。但在具體的操作方面仍然需要對其在臨床過程中做進一步的研究，一些理論以及設(shè)備方面的問題仍舊需要加以解決。在具體應(yīng)用的時候，在一期的手術(shù)之后需要對其進行密切關(guān)注，并采取適宜的復(fù)蘇方式，使病人最快速度的進入穩(wěn)定，為后續(xù)的手術(shù)做好準備。與此同時，應(yīng)該有這樣清醒的認識:部分病人的首次手術(shù)并沒有達到理想的結(jié)果，出現(xiàn)這種情況就應(yīng)該采用計劃之外的剖腹手術(shù)進行治療。

［1］Rotondo MF，Schwab CW，McGonigal MD，et al.＇Damage control＇:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3):375

［2］Burch JM，Ortiz VB，Richardson RJ，et al.Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients［J］.Ann Surg，1992，215(5):476

［3］Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197(5):532

［4］黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)［J］.中國實用外科雜志，2006，26(8):165

［5］Blackbourne LH.Combat damage control surgery［J］.Crit Care Med，2008，36(7):304

［6］Freeman AJ，Graham JC.Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischaemia［J］.ANZ J Surg，2005，75(5):308

［7］李幼生.非創(chuàng)傷患者應(yīng)用損傷控制性外科的理論與實踐［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，20(5):449

［8］Asensio JA，Petrone P，Roldán G，et al.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen［J］.Arch Surg，2004，139(2):209

［9］Gebhard F，Huber-Lang M.Polytrauma-pathophysiology and management principles［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393(6):825