楊華

（長春工業(yè)大學(xué) 人文學(xué)院， 吉林 長春 130012）

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的規(guī)范比較

楊華

（長春工業(yè)大學(xué) 人文學(xué)院， 吉林 長春 130012）

健康公平與底線公平是學(xué)界分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的主流理論。我國在全民醫(yī)保目標(biāo)政策下構(gòu)建了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其制度規(guī)范的公平性可以從覆蓋對象、籌資義務(wù)分配、制度強(qiáng)制性、個(gè)人繳費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)利用等方面進(jìn)行比較。總體而言，我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在規(guī)范內(nèi)容方面不符合健康公平與底線公平的衡量標(biāo)準(zhǔn)。

健康公平；底線公平；我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心總結(jié)我國二十多年的衛(wèi)生改革歷程，認(rèn)為中國的衛(wèi)生改革基本上是不成功的，突出表現(xiàn)就是醫(yī)療保障制度的公平性不足。[1]我國2009年出臺(tái)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達(dá)到90%以上，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。我們認(rèn)為，全面覆蓋并不完全等于“全民醫(yī)?！保鳛楣叫缘拇~，“全民醫(yī)?！辈荒軆H僅關(guān)注覆蓋人群上的形式公平，更應(yīng)重視制度規(guī)范內(nèi)容上的實(shí)質(zhì)公平。規(guī)范分析方法是法學(xué)特有的方法，其中的價(jià)值實(shí)證是對既有法律規(guī)則價(jià)值追求與價(jià)值表達(dá)的探求?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》于2010年10月28日由全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議通過，2011年7月1日起實(shí)施。其中第三章“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”從第二十三條到第三十二條僅有十個(gè)條文的規(guī)范，內(nèi)容簡單，原則性較強(qiáng)，多為委任性規(guī)范，貌似全民醫(yī)保，實(shí)則“保障有類”。①我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》中的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)范并沒有突破已有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更象是現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度的綱領(lǐng)性立法?；诖?，本文以我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為分析對象，試圖對其制度的公平性進(jìn)行規(guī)范考察，以期構(gòu)建與完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的衡量標(biāo)準(zhǔn)

多年來，公平性始終是世界多數(shù)國家社會(huì)保障制度的核心基礎(chǔ)。作為對利益分配合理性的認(rèn)定，公平是對某種社會(huì)關(guān)系進(jìn)行規(guī)范和評(píng)價(jià)的尺度。[2]“同等地對待相同的，不同等地對待不相同的”只是對公平標(biāo)準(zhǔn)的簡單描述，如何確立公平的衡量標(biāo)準(zhǔn)一直是理論界爭論不休的話題。對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，國內(nèi)外學(xué)界更是存在著多種理論觀點(diǎn)，其中健康公平理論與底線公平理論比較有代表性。

人們對健康公平的研究，起源于健康的差異與不公平。健康的差異是一種健康不平等的客觀表現(xiàn)，其中不公正的不平等構(gòu)成了健康的不公平，所謂不公正的不平等就是可避免而沒有避免的不平等，換言之，可避免的不平等構(gòu)成了健康不公平。[3]由于健康的差異與不公平不僅體現(xiàn)在最終健康水平上的差異，同時(shí)也體現(xiàn)于獲得健康的機(jī)會(huì)與途徑上的差異。因此，健康公平可以從包括健康狀況的公平（結(jié)果的公平）、獲得健康的機(jī)會(huì)與途徑公平（過程公平）兩個(gè)方面進(jìn)行理解。這樣，健康公平可以表述為，健康需求依據(jù)支付能力來籌資，衛(wèi)生服務(wù)依據(jù)醫(yī)療需求來分配。換言之，醫(yī)療保健服務(wù)利用的公平性強(qiáng)調(diào)水平公平，有同等需要的人應(yīng)當(dāng)同等受益，即平等地利用醫(yī)療保健?；I資的公平性強(qiáng)調(diào)符合量能負(fù)擔(dān)的垂直公平，即支付能力不同的人應(yīng)該支付不同的費(fèi)用，支付能力越高，應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用越多。[4]

底線公平理論是我國學(xué)者景天魁提出、倡導(dǎo)并在當(dāng)前國內(nèi)學(xué)界居于主流地位的一種社會(huì)保障理論?！暗拙€公平”即生存公平，處理的是社會(huì)與個(gè)人之間的關(guān)系（權(quán)利與責(zé)任）、政府與社會(huì)和個(gè)人之間的關(guān)系。所謂底線，它是全社會(huì)除去個(gè)人之間的差異之外，共同認(rèn)可的一條線（定性的或者定量的），這條線以下的部分是每一個(gè)公民的生活和發(fā)展中共同具有的，其基本權(quán)利必不可少的部分。正是“底線”指向人們的基本型需要，因而需要政府和社會(huì)以負(fù)責(zé)任的態(tài)度來保障底線要求的滿足。所有公民在這條底線面前所具有的權(quán)利的一致性就是“底線公平”。最低生活保障制度、公共衛(wèi)生和大病醫(yī)療救助制度和公共基礎(chǔ)教育（義務(wù)教育）制度，是三種具有“底線公平”含義的制度。[5]在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度領(lǐng)域，在全民醫(yī)保目標(biāo)下，底線公平指的是全體國民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，并且每個(gè)人都能獲得一個(gè)基準(zhǔn)水平的保障，這個(gè)基準(zhǔn)的保障水平并不因個(gè)人所加入制度的差異而有所不同。[4]

無論是健康公平理論還是底線公平理論，都旨在確立衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性的標(biāo)準(zhǔn)。從制度的規(guī)范內(nèi)容來看，二者的差異性在于底線公平理論應(yīng)用范圍廣泛，可以適用于養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)救助等制度領(lǐng)域，其確立的底線公平標(biāo)準(zhǔn)衡量的對象主要涉及覆蓋對象、積極責(zé)任的分配、制度的強(qiáng)制性與否等方面；而健康公平理論則專門應(yīng)用于醫(yī)療保障領(lǐng)域，其確立的垂直公平標(biāo)準(zhǔn)與水平公平標(biāo)準(zhǔn)衡量的對象針對的是醫(yī)療保障的個(gè)人籌資與醫(yī)療服務(wù)利用。

二、我國三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性比較

2009年4月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，提出到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等“四大板塊”。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合架構(gòu)了我國三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，制度的載體主要表現(xiàn)為國務(wù)院及其各部委頒布的一系列政策性文件。在這些政策性文件中，1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡稱《決定》）、2003年《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（簡稱《通知》）、2007年《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（簡稱《指導(dǎo)意見》）具有標(biāo)志性的意義。下文將在我國現(xiàn)有的政策制度框架內(nèi)，結(jié)合前文闡述的公平性衡量標(biāo)準(zhǔn)，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性進(jìn)行規(guī)范性分析。

（一）覆蓋對象的比較

我國醫(yī)療保障政策選擇的“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋對象的全民化，這符合底線公平的衡量標(biāo)準(zhǔn)，即全體國民都有獲得基本醫(yī)療保障的權(quán)利與能力，是一種起點(diǎn)公平、機(jī)會(huì)公平。

從制度的覆蓋對象角度來看，我國三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)還可以劃分成職域性保險(xiǎn)（又稱雇員保險(xiǎn)）和地域性保險(xiǎn)兩大類，前者以職業(yè)身份作為參保前提，后者以居住作為參保條件。根據(jù)國務(wù)院1998年的《決定》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度覆蓋范圍是“城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)等私營企業(yè)）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工?！庇纱?，無需考察戶籍的歸屬地，只要與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系具有職工身份，就當(dāng)然擁有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資格。具體而言，職場的流動(dòng)大軍（包括農(nóng)民工）納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的覆蓋范圍不存在制度障礙。

作為一種地域性保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度的覆蓋對象具有地域上的差異，前者在城鎮(zhèn)，后者在農(nóng)村。換言之，前者為城鎮(zhèn)居民（即城鎮(zhèn)非從業(yè)人員），后者為農(nóng)民。這種按城鄉(xiāng)戶籍差異安排的地域性保險(xiǎn)制度反映了我國典型的城鄉(xiāng)二元的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)與社會(huì)結(jié)構(gòu)。

根據(jù)人群分類的特性，按照職域標(biāo)準(zhǔn)和地域標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系是我國多年社會(huì)保障實(shí)施政策的一個(gè)延續(xù)。從覆蓋面角度來看，三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋了全體國民，符合底線公平標(biāo)準(zhǔn)。

（二）籌資義務(wù)分配的比較

從世界醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的一般規(guī)律來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金需要多方籌資，通常在個(gè)人、組織和政府三方主體之間分配籌資義務(wù)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，其中用人單位承擔(dān)大部分的繳費(fèi)責(zé)任（大約75%）。政府通過制定稅收鼓勵(lì)政策承擔(dān)間接籌資責(zé)任。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助”。中央財(cái)政對中西部地區(qū)以專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的形式給予額外補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。”

底線公平理論倡導(dǎo)弱者優(yōu)先，政府首責(zé)。我國現(xiàn)有制度關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集責(zé)任分配的規(guī)范符合底線公平理論。疾病患者為弱者，而缺少職業(yè)收入的疾病患者為更弱者。作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特征在于以保險(xiǎn)費(fèi)的籌集作為醫(yī)療給付的前提，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集由用人單位和職工來承擔(dān)，既符合醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，又體現(xiàn)了用人單位的社會(huì)責(zé)任。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，由于目標(biāo)人群定位為非從業(yè)人員和低收入的農(nóng)民，必然要求政府提供不同層次的補(bǔ)助，只有這樣，才能使這類制度存續(xù)下去，同時(shí)提高目標(biāo)人群參保的積極性，實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。

（三）制度強(qiáng)制性的比較

強(qiáng)制性是社會(huì)保險(xiǎn)制度的特征之一，作為社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性是提高覆蓋范圍的最優(yōu)選擇，能夠保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累與安全，真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保要求“城鎮(zhèn)所有單位”都要參加。國務(wù)院1999年頒布2008年修訂的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收暫行條例》屬于行政法規(guī)范疇，具有較強(qiáng)的法律效力，對于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳范圍、征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則等內(nèi)容都有較為具體的規(guī)定，可見，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度尚處于試點(diǎn)探索階段，要求參保人自愿參加，自愿即非強(qiáng)制?？紤]到非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和廣大農(nóng)民的異質(zhì)性、分散性，尤其是為了與以往廣為詬病的亂收費(fèi)、亂攤派制度劃清界限，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度不具有強(qiáng)制性。

然而，我們應(yīng)當(dāng)看到，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)中固有的“逆向選擇”是普遍存在的問題。一些發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的非健康或亞健康人群會(huì)自愿地積極主動(dòng)選擇有政府大量補(bǔ)助的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而那些發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不高的健康人群也會(huì)自愿地做出理性的不參保選擇。這種問題的存在不僅影響覆蓋人群擴(kuò)面的實(shí)現(xiàn)，而且會(huì)影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累與存續(xù)安全。缺乏互助共濟(jì)這一本質(zhì)屬性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的底線公平無法實(shí)現(xiàn)。

（四）個(gè)人繳費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)利用的比較

保險(xiǎn)費(fèi)的繳納與醫(yī)療服務(wù)利用是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中兩個(gè)前后相續(xù)的環(huán)節(jié)，屬于財(cái)務(wù)制度與被保險(xiǎn)人權(quán)益落實(shí)的重要制度內(nèi)容。這兩項(xiàng)制度內(nèi)容的規(guī)范，直接關(guān)涉到健康公平理論的適用。

在健康公平理論中，垂直公平與水平公平是兩個(gè)重要名詞，分別成為衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中個(gè)人籌資與醫(yī)療服務(wù)利用是否公平的重要標(biāo)準(zhǔn)。具體而言，籌資的公平性是一種量能負(fù)擔(dān)的垂直公平，即支付能力不同的人應(yīng)該支付不同的費(fèi)用，支付能力越高，應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用越多；醫(yī)療保險(xiǎn)給付的公平性要求有同等需要的人應(yīng)當(dāng)同等受益。換言之，為了防止逆向選擇行為，醫(yī)療保險(xiǎn)并非依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行籌資。也就是說，越是有醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求的人不一定是繳費(fèi)越多的人。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬幕I集采用比例繳費(fèi)方式，由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%，形成一種“統(tǒng)賬結(jié)合”基金管理模式。所謂“統(tǒng)”是指統(tǒng)籌基金，由用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)的70%構(gòu)成，所謂“賬”是指個(gè)人賬戶，由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)的30%構(gòu)成。這樣，在全部繳費(fèi)資金中，統(tǒng)籌賬戶占54%，個(gè)人賬戶占46%。統(tǒng)籌賬戶基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理，支付范圍主要為住院診療項(xiàng)目；個(gè)人賬戶基金歸個(gè)人所有和管理，主要支付門診醫(yī)療費(fèi)、在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用以及住院后應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資機(jī)制存在的主要問題在于個(gè)人賬戶籌資比例過高，這直接影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付水平的公平性。由于個(gè)人賬戶基金的私人權(quán)益屬性，使其無法在所有參保者之間互濟(jì)使用，所謂量能負(fù)擔(dān)的垂直公平根本無法體現(xiàn)。而且，就醫(yī)療服務(wù)給付來看，個(gè)人賬戶不能區(qū)分醫(yī)療需求敏感人群和不敏感人群，導(dǎo)致“無病的人不需要，有病的人不夠用”，這也誘導(dǎo)了部分人采用非法手段提現(xiàn)，或與藥店合謀，利用個(gè)人賬戶資金購買保健品、日用百貨，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的不公平。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在基金籌集方面采用的是定額繳費(fèi)方式，即被保險(xiǎn)人不分所得高低均繳交固定金額作為保險(xiǎn)費(fèi)。具體而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保采取的是差異性的定額繳費(fèi)方式，各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。新農(nóng)合制度采取的是所有參保人相同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的方式?？傊?，無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，雖然各地區(qū)定額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一，但是在同一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，同一類人群中繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。

從內(nèi)部制度規(guī)范而言，定額繳費(fèi)方式雖然是針對非從業(yè)人員繳費(fèi)的一種方便選擇，但是“一刀切”的籌資標(biāo)準(zhǔn)顯然不符合費(fèi)用負(fù)擔(dān)的垂直公平，因其無法反映出資能力之間的差異，更枉論量能負(fù)擔(dān)的實(shí)現(xiàn)。從制度的橫向比較來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)籌資總額為1171億元，參?？?cè)藬?shù)18020萬人，人均年籌資水平650元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入43億元，參?？?cè)藬?shù)4291萬人，人均年籌資水平100元。新農(nóng)合籌資總額428億元，參合人數(shù)72623萬人，人均年籌資水平96.2元。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相差6倍多。[6](P342)

籌資水平的高低與醫(yī)療服務(wù)利用水平成正相關(guān)性。由于籌資水平過低，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)利用水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)利用水平。有學(xué)者通過實(shí)證研究指出，“在級(jí)別相當(dāng)?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的起付線水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對基本目錄內(nèi)的報(bào)銷比例最高，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例接近?！盵4]本文從國內(nèi)外眾多理論中選取底線公平與健康公平兩個(gè)主流理論，對我國當(dāng)前實(shí)施中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范進(jìn)行公平性分析。我們得出的結(jié)論是，從覆蓋人群和籌資義務(wù)分配方面，我國三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度符合形式公平的要求，但由于制度的非強(qiáng)制性，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與新農(nóng)合制度的公平性也只能算是一種“形式”公平。就個(gè)人繳費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)利用而言，我國現(xiàn)行三元基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度無法實(shí)現(xiàn)利益分配的結(jié)果公平，所謂垂直公平與水平公平也只能限于同一經(jīng)濟(jì)水平之上的同一類人群。如果按不同人群進(jìn)行制度規(guī)范的比較，我們只能得出健康不公平的結(jié)論，這種不公平實(shí)質(zhì)上是社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的不公平。

[1]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議（概要與重點(diǎn)）[C].中國發(fā)展評(píng)論（中文版），第7卷增刊l期。

[2]謝暉.論規(guī)范分析方法[J].中國法學(xué)，2009，（2）.

[3]White head M.The concepts and Principles of equity and health[J].International Journal of Health Service.22（3），1992.

[4]王歡.全民醫(yī)保目標(biāo)下醫(yī)療保障制度底線公平研究[D].武漢：華中科技大學(xué)博士學(xué)位論文，2009.

[5]景天魁.底線公平與社會(huì)保障的柔性調(diào)節(jié)[J].社會(huì)學(xué)研究，2004，（6）.

[6]中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[C].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［注 釋］

①《論語·衛(wèi)靈公》中孔子有云：“有教無類”意指教育資源的平等享有。受其啟發(fā)，本文使用“保障有類”一詞，意指醫(yī)療保障資源的非平等享有。

D922.182

A

1008-8466（2012）01-0059-04

2011-07-30

吉林省教育廳項(xiàng)目《法律關(guān)系視角下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究》（[2010]第101號(hào)）階段性成果

楊華（1969— ），女，四川南充人，長春工業(yè)大學(xué)教授，法學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)保障法研究。

李冬梅］

三、結(jié)術(shù)語

公平作為衡量規(guī)范合理性的尺度，是制度分析的價(jià)值之維。對于公平的內(nèi)涵與外延，學(xué)界眾說紛紜。