謝啟超，陳正堂

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶400037）

標準化患者應(yīng)用于腫瘤學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的初步探討

謝啟超，陳正堂△

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍腫瘤研究所，重慶400037）

標準化患者（standardized patients，SP）是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)患者的實際臨床問題的健康人。可以評估醫(yī)生操作技能，能發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能，是一種新的臨床教學(xué)和能力評估方法。有助于提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力，臨床綜合診斷思維能力，以及職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成［1］。腫瘤科患者由于典型病例較少，加之患者隱私等問題，使臨床實習(xí)生實踐的機會很少，因此，SP在腫瘤學(xué)實習(xí)教學(xué)中尤為重要。為了探討SP在腫瘤學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價值，本所率先采用了由住院醫(yī)師扮演SP，應(yīng)用于臨床實習(xí)教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)相比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月至2010年6月于本所實習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)員共96名，其中男58名，女38名，年齡22～24歲。隨機分為傳統(tǒng)教學(xué)組（T組，n＝48）與SP組（n＝48）。每位實習(xí)生的實習(xí)期為4周。兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法 由主任擔(dān)任教學(xué)組長，負責(zé)實習(xí)學(xué)員的分組和考核。帶教老師由本所4名主治醫(yī)師以上職稱人員擔(dān)任，均具備5年以上專科工作經(jīng)驗，具備研究生以上學(xué)歷。SP由主任指派4名具有1年以上腫瘤科工作經(jīng)驗的住院醫(yī)師扮演。根據(jù)教學(xué)大綱要求，扮演腫瘤學(xué)不同疾病的臨床表現(xiàn)、體征、發(fā)病場景等。T組學(xué)員跟隨帶教老師詢問病史、體格檢查、書寫病程記錄、制定診療計劃以及查房等。SP組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上經(jīng)過每周2次的SP訓(xùn)練，包括問診、查體、擬診討論及治療原則以及醫(yī)患溝通的訓(xùn)練。

1.3 考核方法 學(xué)生入科前進行腫瘤學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論考試實習(xí)期結(jié)束后接受統(tǒng)一的理論考試，以及臨床技能包括問診技巧、查體、擬診討論、診療方案的制定、病歷書寫能力的考核。由主任及專家統(tǒng)一命題，制定評分標準，進行客觀評分。

2 結(jié) 果

2.1 理論考試 兩組學(xué)員實習(xí)前經(jīng)過統(tǒng)一的腫瘤學(xué)理論考試，T組平均考試成績?yōu)?6.5±16.4，SP組為75.8±16.8，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.903）。

2.2 實習(xí)結(jié)束時成績 SP組理論考核成績平均為89.5±10.4，與T組86.5±12.6相比無顯著差異（P＝0.506）；SP組問診成績86.9±11.3、查體考核成績80.4±12.3、擬診討論83.4±14.6、診療方案78.6±9.8、病歷書寫能力92.5±6.4均分別高于T組76.8±13.4、67.9±11.5、74.3±11.9、68.4±10.3、85.7±7.8，P＜0.05。

3 討 論

腫瘤科患者的臨床癥狀缺乏特異性，確診困難，住院周期長，并且往往伴有焦慮、恐懼心理，對患者的病情保密度要求高，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，還有某些患者就診時已經(jīng)確診，僅住院接受治療，這導(dǎo)致不易選擇典型病例，患者對實習(xí)醫(yī)生的信任程度低，以至于不配合實習(xí)醫(yī)生的問診、查體、診療等臨床技能的培訓(xùn)，給腫瘤科的實習(xí)教學(xué)帶來巨大的困難。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革和發(fā)展，模擬化教學(xué)模式具有再現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境而無醫(yī)療風(fēng)險的突出優(yōu)點，必將在醫(yī)學(xué)教學(xué)方法上再次掀起一場革命，值得投入和積極探索［2］。SP作為模擬教學(xué)的一種方式成為醫(yī)學(xué)教育的研究熱點?？梢阅M臨床實踐，給學(xué)生以理論和實踐相銜接的機會，培養(yǎng)診治患者的實際操作能力，為學(xué)生進入醫(yī)生角色從心態(tài)上奠定堅實的基礎(chǔ)［3］。

為了適應(yīng)教學(xué)改革的需要，更好地完成腫瘤科臨床實習(xí)學(xué)員的教學(xué)任務(wù)，本所嘗試采用本科住院醫(yī)師扮演SP，應(yīng)用于腫瘤科實習(xí)的教學(xué)中。嚴格意義上的SP是從事非醫(yī)技工作的健康人扮演患者并充當(dāng)評估者和教師。這是國外醫(yī)學(xué)院校十分流行的一種教學(xué)方法和考核方法［4］，但在實際工作過程，SP選擇難度非常大，而且費用高，并且他們對這項工作的重要性、嚴肅性很難充分理解，敬業(yè)精神不夠，造成工作中的偏差。因此，在實際工作中，應(yīng)用醫(yī)學(xué)生或低年制的住院醫(yī)生經(jīng)過嚴格培訓(xùn)后作為SP具有獨特的優(yōu)點［5］。本所住院醫(yī)師掌握了該學(xué)科的相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、體征、診療方法，并具有一定的實際工作經(jīng)驗，因此對其培訓(xùn)較為容易。他們的時間相對寬裕，并且對其本身的業(yè)務(wù)水平的提升也有所幫助。多數(shù)住院醫(yī)生都樂于扮演SP，這大大減少了培訓(xùn)時間、節(jié)約了費用。

本研究顯示SP組問診能力、查體技能、擬診討論水平、診療方案的制定及病歷書寫能力均顯著高于T組，表明由住院醫(yī)師扮演的SP有助于提高臨床實習(xí)醫(yī)生的臨床技能。第三軍醫(yī)大學(xué)的徐智等［6］用教師扮演SP應(yīng)用于呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)的教學(xué)過程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SP組的出科問診、查體、診療成績顯著高于T組（P＜0.01）。但兩組出科時理論考試成績無顯著差異（P＞0.05）。表明教師扮演標準化患者進行教學(xué)能提高呼吸內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)生的問診、查體及診療能力。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦產(chǎn)科采用研究生或一線醫(yī)生扮演SP，應(yīng)用于實習(xí)教學(xué)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SP實驗組的病歷書寫、臨床病例綜合考核及理論考試成績均明顯高于對照組［7］。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院肛腸外科采用實習(xí)生扮演SP，具有標準化的特點，確保教學(xué)的正常秩序和統(tǒng)一標準；保護了患者的隱私權(quán)，避免了可能的醫(yī)療糾紛，鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患交流能力［8］。然而，SP應(yīng)用于臨床教學(xué)仍存在一定的問題，SP模仿的都是典型病例，而臨床上如此標準化的病例非常罕見，這與臨床實際存在一定的差異，仍不能完全代替臨床實習(xí)和實踐。

總之，SP應(yīng)用于臨床教學(xué)有助于提高學(xué)生的臨床技能，可作為一種重要的輔助手段，而住院醫(yī)師扮演SP可減少培訓(xùn)時間及費用。當(dāng)然，SP仍不能完全代表臨床上真實患者，仍需要不斷研究、改進，在臨床教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

［1］ 陳莉，許濤，許曉倩，等.發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高臨床實踐能力［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，20（10）：112－113.

［2］ 萬學(xué)紅，姚巡，卿平.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的發(fā)展及其對醫(yī)學(xué)教育的影響［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8（6）：413－415.

［3］ 畢國清.培養(yǎng)標準化患者模擬臨床實踐教學(xué)的幾點體會［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（2）：121.

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［5］ 袁克莉，鄒揚.內(nèi)科標準化患者的選擇及培訓(xùn)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（12）：1553－1554.

［6］ 徐智，錢頻，李琦，等.教師扮演標準化患者在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的作用研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（2）：400－403.

［7］ 潘瓊，薛敏，曾飛，等.標準化患者在婦產(chǎn)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用初探［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（1）：133－134.

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