蔣希蘭，馮英凱

（1.重慶市中山醫(yī)院急診科 400013；2.解放軍第十八醫(yī)院，新疆葉城 844900）

高原紅細胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）患者血液處于高凝狀態(tài)，易將注射針頭阻塞，在靜脈輸液時常需反復穿刺而損傷血管壁，易引起注射部位出血及滲液，給臨床治療和護理帶來較大困難［1］。本組對2008年1月至2011年10月近4年間80例高原紅細胞增多癥患者應用經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）輸液治療，并與普通輸液進行平行比較，發(fā)現(xiàn)PICC優(yōu)勢明顯，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高原紅細胞增多癥患者共120例，均為海拔3 700～5 200m高原地區(qū)居住一年半以上男性，其中守防官兵106例，年齡18～27歲，平均21.3歲，于解放軍第十八醫(yī)院接受治療，行PICC 70例，普通輸液36例；高原作業(yè)農(nóng)民工14例，年齡19～28歲，平均22.4歲，于中山醫(yī)院進行觀察治療，行PICC 10例，普通輸液4例。診斷均符合“中華醫(yī)學會第三屆全國高原醫(yī)學學術(shù)會”推薦的關于HAPC診斷標準［2］?；颊叻謩e因合并急性上呼吸道感染、肺炎、急性胃腸炎、風濕性關節(jié)炎等住院行輸液治療達1周以上。

1.2 方法 綜合、歸并兩所醫(yī)院的臨床資料，將接受普通輸液方法治療的對象納為對照組（n＝40），行PICC治療者納為PICC組（n＝80）。兩組年齡、體質(zhì)狀況等差異無統(tǒng)計學意義。對照組按照普通輸液方法治療。PICC組選用美國巴德公司的PICC穿刺包，在HAPC患者入院的當日選擇貴要靜脈或肘正中靜脈行PICC置管。靜脈穿刺或置管操作均由技術(shù)熟練、中級職稱以上護理人員進行。根據(jù)護理操作規(guī)范，結(jié)合臨床實際，選擇入院初一次性穿刺／置管成功率、局部滲血及滲漏、靜脈炎、導管或針頭堵塞、局部感染等多項指標進行對照觀察比較。在入院當天、出院時調(diào)查、了解患者對治療的依從性及對護理工作滿意率。

1.3 統(tǒng)計學處理 的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 指標觀察 入院初除一次性穿刺／置管成功率，對照組略高于PICC組外，在穿刺或置管局部滲血滲漏、導管或針頭堵塞、局部感染等方面，PICC組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。靜脈炎發(fā)生率兩組較接近，差異無統(tǒng)計學意義。詳見表1。

表1 HAPC行PICC與普通輸液的應用效果比較

2.2 調(diào)查結(jié)果 經(jīng)護理人員解釋病情后，PICC組在入院當天、出院時對PICC操作依從性均達100.0%（80／80），對護理工作滿意率由治療當天的88.8%（71／80）升至96.3%（77／80）；PICC組出院時操作依從性、入院當天及出院時對護理工作滿意率均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 各組別不同時間點調(diào)查結(jié)果比較

3 討 論

HAPC是高原地區(qū)常見的慢性高原病之一，機體長期缺氧代償性引起骨髓系統(tǒng)增生活躍，致使血液中紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積等過度增加，血流速度緩慢，同時HAPC患者靜脈壁脆弱，易發(fā)生痙攣，導致HAPC患者血液處于高凝狀態(tài)［3］。因此在常規(guī)靜脈穿刺輸液中易將注射針頭阻塞，雖然一次性穿刺成功率很高（本組達95.0%），但在靜脈輸液過程中常因注射針頭阻塞需反復穿刺而加重損傷血管壁。而采用PICC后則避免了反復靜脈穿刺給患者造成的痛苦及對血管的損害。因此在這方面PICC具有明顯的優(yōu)勢［4］。

反復穿刺損傷血管壁，使血管壁破損是造成局部滲血及藥物滲漏的主要原因［5］。這種情況在對照組中尤為明顯。實際操作時，穿刺插管時應選擇合適的穿刺針及血管，送管速度不宜過快，加強一次穿刺成功率，避免反復多次靜脈穿刺及粗暴送管所致血管內(nèi)膜損傷［6］。術(shù)后局部按壓止血15～30min，注意觀察滲血情況，24h更換局部敷料。在輸液中應嚴密觀察滲漏情況，穿刺插管后注意觀察雙側(cè)肢體粗細是否對稱，早期發(fā)現(xiàn)滲漏，可以運用量尺測量兩側(cè)肢體來判定；出現(xiàn)藥液外滲后，要立即停止輸液，局部行硫酸鎂濕敷，抬高肢體制動，必要時做理療。

對照組有4例發(fā)生靜脈炎，PICC組則有2例發(fā)生靜脈炎，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。這可能與HAPC患者特殊高凝狀態(tài)有關。靜脈炎的發(fā)生原因可能為：（1）由于穿刺困難，反復損傷血管壁，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應［5－9］；（2）HAPC患者血液黏稠度高，易引起穿刺部位血栓性靜脈炎；（3）輸入刺激性較大的藥物，容易引起化學性靜脈炎；（4）對于PICC患者還與導管置入部位、穿刺困難、導管過粗、穿刺技術(shù)不熟悉等有直接關系。護理對策：（1）熟練操作規(guī)程，盡量減少對血管內(nèi)膜的機械性損傷；（2）輸入刺激性大的藥物需稀釋濃度，或與無刺激或刺激小的藥物交替輸入；（3）輸液完畢，應立即用生理鹽水用脈沖式方法沖凈管道，防止藥物長時間殘留刺激血管壁；（4）出現(xiàn)靜脈炎，應立即將患肢抬高、制動，局部用50%硫酸鎂溶液濕敷及紅外線理療等處理［10－13］。

在對于導管阻塞的觀察中，兩組之間差異非常明顯，PICC組明顯優(yōu)于對照組。究其原因在于行PICC患者由于每天定時沖管和定期更換肝素帽（5d更換一次），或每日治療結(jié)束用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水3～5mL進行封管等進行處理，因而導致導管阻塞的發(fā)生大大減少，這些措施也是預防導管堵塞的關鍵。

導致穿刺點局部感染的原因很多：（1）導管穿刺及護理過程中清潔或無菌條件不足；（2）來源于營養(yǎng)液及配置過程中的污染；（3）穿刺點覆蓋與固定的敷料選擇與敷料更換時間過長導致細菌生長。護理對策：（1）穿刺操作時需嚴格無菌，盡量在消毒治療室進行，穿刺部位嚴格消毒；（2）操作盡量一次性成功，防止反復穿刺增加污染機會，導致細菌逆行感染；（3）配置營養(yǎng)液及其他藥物嚴格無菌，最好在中心無菌配液室進行；（4）注意觀察穿刺點周圍是否發(fā)生感染，對已發(fā)生感染應報告醫(yī)生，及時處理［14－15］。

HAPC患者應用PICC，避免了因反復穿刺輸液所致靜脈損傷，有效地降低了穿刺部位出血及滲漏，減少了導管堵塞及感染的發(fā)生率，能充分發(fā)揮PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時間長、導管維護方便的優(yōu)勢，在HAPC患者的治療過程中發(fā)揮了重要的作用。因而，患者操作依從性、對護理工作滿意率均較高。然而，中心靜脈置管畢竟不同于周圍靜脈穿刺，對無菌操作要求更為嚴格，對護理工作也提出了更高的要求，因此，在護理工作中應嚴格遵守操作規(guī)程，努力提高PICC的護理質(zhì)量、操作技巧，從而降低PICC各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

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