龍家才，李 昕，羅 兵，李 煒，朱 科，劉三榮，彭 彬

(1.巴中市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 巴中 636000;2.川北醫(yī)學(xué)院細(xì)胞化學(xué)研究室，四川 南充 637007)

輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展使尿路結(jié)石的治療日益趨于微創(chuàng)化，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URSL)是治療輸尿管結(jié)石的一種安全、高效、微創(chuàng)的腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)［1］。我院2006年8月至2011年12月，應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石228例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組228例，男性132例，女性96例，年齡15～68歲，平均38歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石126例，左側(cè)輸尿管結(jié)石92例，雙側(cè)10例。結(jié)石位于上段12例(5.3%)，中段 92 例 (40.4%)，下段 124 例(54.3%)。72例術(shù)前曾行體外沖擊波碎石(extra-corporeal shock wave lithotripsy，ESWL)1～3次病史，3例形成石街;8例輸尿管結(jié)石同時(shí)伴發(fā)急性腎功能不全;37例曾行同側(cè)或?qū)?cè)輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù);58例結(jié)石周?chē)煌潭妊仔韵⑷?，陰性結(jié)石22例;228例患者均有不同程度腎積水及輸尿管擴(kuò)張。結(jié)石橫經(jīng)3～15 mm，長(zhǎng)經(jīng)7～25 mm。部份癥狀為腰痛及血尿史，病程1 h～5年，手術(shù)時(shí)間10～60 min。術(shù)前常規(guī)行泌尿系B超、KUB-IVU檢查了解尿路情況。

1.2 方法

采用腰麻、連續(xù)硬膜外或全麻，取截石位。采用德國(guó)wolf8/9.8F(wolf6/7.5F)硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)及國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵。先經(jīng)尿道放入F8導(dǎo)尿管至膀胱，引流灌水及尿液，以防膀胱過(guò)度充盈，再經(jīng)尿道插入輸尿管鏡。從輸尿管鏡工作通道插入0.8～1.2 mm氣壓彈道探桿，將結(jié)石擊碎成2～3 mm以下的碎片，使其隨尿液排出。較大且固定嵌頓結(jié)石以多脈沖式擊發(fā)，較小游離結(jié)石以探桿輕壓結(jié)石于輸尿管壁，用單脈沖碎石，較大碎塊用取石鉗或套石籃取出置于膀胱。對(duì)活動(dòng)度較大或上段結(jié)石，先將手術(shù)床盡量調(diào)至頭高腳低位，并減慢沖洗液速度，用套石籃或封堵取石導(dǎo)管將結(jié)石套住使其固定，再行氣壓彈道碎石。碎石后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下仔細(xì)觀察輸尿管全程，確保無(wú)較大的碎石殘留。術(shù)后常規(guī)放置Fr5－7雙J管1～3個(gè)月，并保留尿管1～3 d。復(fù)查腹部平片，對(duì)部分結(jié)石碎片＞3 mm者帶管行ESWL，再視結(jié)石排出情況擇期拔出雙J管。必要時(shí)亦可再次行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石。

2 結(jié)果

228例輸尿管結(jié)石中216例一次碎石成功。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石周?chē)⑷?0例，全部鉗夾或電灼切除，輸尿管穿孔3例，輸尿管扭曲10例。失敗的12例中因輸尿管膀胱壁段狹窄輸尿管鏡未能通過(guò)1例，改開(kāi)放手術(shù);結(jié)石下方既往輸尿管開(kāi)放手術(shù)瘢痕狹窄或輸尿管過(guò)度迂曲致輸尿管鏡無(wú)法到達(dá)結(jié)石處3例，均留置雙J管后經(jīng)ESWL治愈;結(jié)石返回腎盂、腎盞5例，1周后行ESWL，3例碎石2例成功并排出結(jié)石，1例結(jié)石殘留失訪，2例放棄治療;輸尿管穿孔3例，1例插至結(jié)石下方穿孔，繼續(xù)碎石成功，1例碎石結(jié)束時(shí)穿孔，均留置雙J管且導(dǎo)管越過(guò)穿孔處到腎盂，保留2周行逆行造影證實(shí)穿孔愈合后拔管，1例改開(kāi)放手術(shù)取出結(jié)石并修補(bǔ)穿孔。術(shù)后高熱伴腰痛4例，經(jīng)廣譜抗菌治療后痊愈。本組無(wú)大出血，未發(fā)生輸尿管全層粘膜撕脫、輸尿管撕裂、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

ESWL是治療輸尿管結(jié)石的較好方法，但不是唯一治療方法。對(duì)于病程長(zhǎng)、結(jié)石大者，原則上ESWL治療不應(yīng)超過(guò)2次，如仍無(wú)效，應(yīng)考慮結(jié)石周?chē)斈蚬懿∽儯韪挠闷渌委煼椒ǎ?］。如患者病程長(zhǎng)，結(jié)石與輸尿管粘膜粘連或被息肉包裹者，過(guò)于肥胖使沖擊波焦點(diǎn)不能到達(dá)結(jié)石者，陰性結(jié)石顯影差者行ESWL治療定位不準(zhǔn)者等，ESWL治療效果就不佳，而且育齡婦女多次X線照射定位可能損害卵巢功能導(dǎo)致不孕，應(yīng)慎用此方法［3］。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是90年代始用于臨床的腔內(nèi)碎石新技術(shù)。其原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎［4］。具有安全、高效、操作簡(jiǎn)單、碎石效力較強(qiáng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。氣壓彈道碎石機(jī)械能主要集中在結(jié)石上，沒(méi)有液電碎石或超聲碎石的熱效應(yīng)，對(duì)組織幾乎沒(méi)有損害［5］?，F(xiàn)將本組治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

3.1 提高置鏡成功率

順利將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)并到達(dá)結(jié)石部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。觀察到患側(cè)輸尿管開(kāi)口后，利用灌注泵水壓沖開(kāi)輸尿管開(kāi)口，使用3F～4F輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，采用直接進(jìn)鏡或旋轉(zhuǎn)上挑抖動(dòng)法進(jìn)鏡，進(jìn)鏡困難時(shí)加大灌注泵壓力輔助進(jìn)鏡［6］，或?qū)⑤斈蚬茜R旋轉(zhuǎn)180度，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管口下唇，進(jìn)入壁段后再把輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)到正常位置。操作時(shí)沿輸尿管腔邊緣緩緩上推，如遇盲端，從工作通道插入輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，如無(wú)阻力可不斷上行進(jìn)鏡，否則需回退輸尿管鏡重試，反復(fù)幾次即可成功［3］。遇息肉應(yīng)先將其鉗取切除，以免息肉覆蓋影響視野。遇輸尿管扭曲造成輸尿管鏡無(wú)法推進(jìn)，可試用加壓灌水方法解決。如有輸尿管狹窄，可先行狹窄段擴(kuò)張或試用wolf6/7.5輸尿管鏡通過(guò)。操作中始終保持視野清晰，切忌盲目進(jìn)鏡，粗暴用力。

3.2 提高碎石效果

本組12例患者術(shù)后需配合ESWL 1～2次才能排盡。由于術(shù)中碎石片堆積、出血等原因造成視野不清，氣壓彈道碎石不徹底，有較大碎石片殘留或結(jié)石被沖至腎盂，放置雙J管后再行ESWL治療。我們認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石與ESWL方法相結(jié)合，其適應(yīng)癥更廣，效果更佳。當(dāng)碎石探桿到達(dá)結(jié)石處時(shí)，保持視野清晰同時(shí)應(yīng)減慢灌水速度，防止結(jié)石沖向近端或上移至腎盂，同時(shí)以免腎內(nèi)高壓返流致術(shù)中寒戰(zhàn)及術(shù)后發(fā)熱、腰痛。有嵌頓者盡量行原位碎石，或用碎石桿將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上進(jìn)行，可減少結(jié)石上滑及提高碎石速度。部分較大殘留結(jié)石進(jìn)入腎盂，尤其是輸尿管上段結(jié)石，均為早期經(jīng)驗(yàn)不足，因結(jié)石上段輸尿管明顯擴(kuò)張、氣壓彈道沖擊及液壓灌注沖水后結(jié)石容易進(jìn)入腎盂。建議用套石籃或封堵取石導(dǎo)管固定結(jié)石后再碎石，可明顯提高碎石成功率。

3.3 并發(fā)癥的防治

腔內(nèi)碎石嚴(yán)重并發(fā)癥為輸尿管穿孔。早期癥狀是局部外滲和腹脹。若發(fā)生穿孔應(yīng)立即停止碎石操作，可根據(jù)穿孔位置、大小及灌注液、尿外滲的情況決定是否即刻開(kāi)放或保守治療［4］。若保守治療，則留置雙J管且越過(guò)穿孔處引流，可術(shù)中X線透視證實(shí);若穿孔大，外滲嚴(yán)重，繼續(xù)越過(guò)穿孔處碎石或留置雙J管困難則可改行開(kāi)放手術(shù)，既可取石又可行穿孔修補(bǔ)。本組輸尿管穿孔3例，其中1例進(jìn)鏡至輸尿管上段結(jié)石下方約2.0 cm處穿孔，外滲不明顯，繼續(xù)操作成功，1例碎石結(jié)束時(shí)穿孔，留置雙J管，并將導(dǎo)管越過(guò)穿孔處插至腎盂，留置3～4周經(jīng)逆行造影證實(shí)穿孔愈合后拔管。1例因輸尿管扭曲，操作粗暴致輸尿管穿孔，改行開(kāi)放手術(shù)取石并修補(bǔ)穿孔。本組228例未發(fā)生輸尿管全層粘膜撕脫、輸尿管撕裂、斷裂等其它嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為:輸尿管扭曲成角、狹窄、管壁水腫脆弱、息肉出血等影響視野易損傷輸尿管，操作時(shí)必須輕柔準(zhǔn)確、加壓注水確保視野清晰。既往有輸尿管開(kāi)放手術(shù)史，或輸尿管上段病變者應(yīng)慎重選擇輸尿管鏡手術(shù)，術(shù)中如行鏡阻力大及握持卡壓鏡體，不宜勉強(qiáng)為之，應(yīng)終止手術(shù)或改其他方式處理。

3.4 急性梗阻性腎衰的處理

急性梗阻性腎衰是泌尿外科常見(jiàn)急癥之一，多由于結(jié)石等梗阻于輸尿管某一部位，造成無(wú)尿或少尿。治療不及時(shí)可致死亡，原則為解除梗阻，恢復(fù)腎臟功能。本組8例急性腎功不全患者，3例雙側(cè)輸尿管結(jié)石，2例一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻，對(duì)側(cè)腎無(wú)功能，3例孤腎并輸尿管結(jié)石急性梗阻。我們采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石并留置雙J管1～3月拔出，復(fù)查IVU提示患腎顯影好，輸尿管通暢，未發(fā)現(xiàn)輸尿管逆流及狹窄。以往因條件受限，患者病情重，無(wú)法承受大的手術(shù)打擊，僅僅緊急行血液透析或腎造瘺引流等處理，不能根本解除梗阻。ESWL治療輸尿管結(jié)石雖創(chuàng)傷小，效果好，但受患者年齡、結(jié)石大小及位置影響，排石需一定時(shí)間且排石過(guò)程中可能造成新的梗阻。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)雖不需特殊器械，基層醫(yī)院均能開(kāi)展，但用于腎功能衰竭患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，故以上均不是合適的首選治療方法［7］。急診行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石能同時(shí)處理雙側(cè)梗阻，侵襲性小，成功率高。具有快速解除梗阻，安全可靠，并發(fā)癥少，患者康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。同時(shí)有效保護(hù)腎功能，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 術(shù)后常規(guī)放置雙J管

碎石術(shù)中難免對(duì)輸尿管粘膜存在一定的損傷，術(shù)后多有粘膜水腫，可能術(shù)后發(fā)生狹窄，引起梗阻，有時(shí)結(jié)石碎片堆積在一起或形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發(fā)感染，所以術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙J管［4］。雙J管不但能起到引流、支撐作用，小結(jié)石還可沿雙J管下滑，有助于結(jié)石排出。對(duì)于氣壓彈道碎石術(shù)后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙J管［8］。本組216例碎石后均放置雙J管，結(jié)石3 d～1個(gè)月內(nèi)排盡，未出現(xiàn)石街，4例繼發(fā)感染經(jīng)廣譜抗菌治愈，3例穿孔后留置雙J管拔管后隨訪3～10個(gè)月未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。常規(guī)術(shù)后3～4周復(fù)查KUB，根據(jù)病情擇期拔出。我們體會(huì)對(duì)結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)、腎積水及鏡下見(jiàn)到炎癥明顯的患者，引流管可放置更長(zhǎng)時(shí)間，一方面可保持引流通暢，腎功能得到恢復(fù)，防止碎石重新堆積;另一方面輸尿管腔擴(kuò)張，炎癥息肉消退。

3.6 術(shù)后定期隨訪及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)

URSL治療后應(yīng)在7～15 d復(fù)查KUB，了解結(jié)石粉碎及排石情況，1～3個(gè)月復(fù)查B超及IVU了解患側(cè)腎積水有無(wú)完全消失。術(shù)后應(yīng)多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，補(bǔ)充維生素K類藥物，殘留盞內(nèi)小結(jié)石采取體位排石等。

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