王向向

對(duì)年輕及有生育要求的胎盤(pán)植入患者的治療是婦產(chǎn)科臨床工作中一個(gè)棘手問(wèn)題，2010年9～12月對(duì)2例胎盤(pán)植入患者采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)治療，取得良好治療效果，報(bào)道如下

臨床資料

例1 25歲，孕3產(chǎn)0，孕32+4周，因B超提示胎兒畸形，要求終止妊娠，入院診斷胎兒心臟畸形排除禁忌癥后，予利凡諾行羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，胎兒娩出后見(jiàn)臍帶附著于胎膜處，臍帶自胎膜根部自然斷裂，考慮臍帶帆狀附著，胎兒娩出后25 min胎盤(pán)未及娩出，因?qū)m口已關(guān)閉故未能行人工剝離胎盤(pán);行鉗夾術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁結(jié)合緊密，出血多，考慮胎盤(pán)植入，因胎兒娩出后陰道流血約1500 ml，急診行UAE術(shù)后陰道流血停止，予抗生素預(yù)防感染術(shù)后第1天B超示宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)塊75 mm×80 mm×43mm，團(tuán)塊接近子宮前壁處，可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，考慮胎盤(pán)粘連或胎盤(pán)植入可能在B超引導(dǎo)下行鉗夾術(shù)，鉗夾出少量胎盤(pán)組織約25g;向外用力時(shí) B超下見(jiàn)子宮壁明顯凹陷，感覺(jué)胎盤(pán)與宮壁結(jié)合緊密，且患者疼痛加重，考慮胎盤(pán)植入較深，強(qiáng)行牽拉會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，故術(shù)后予MTX米非司酮加殺胚中藥聯(lián)合治療，病理檢查示胎盤(pán)絨毛組織及平滑肌組織，病變符合胎盤(pán)嵌入伴壞死及炎性滲出。栓塞術(shù)當(dāng)日血HCG為5822U/L，每周復(fù)查血 HCG，術(shù)后2周降136U/L，5周后血HCG轉(zhuǎn)陰，介入手術(shù)后2d患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3 ～39.2℃，發(fā)熱持續(xù)10余天血培養(yǎng)、宮頸分泌物培養(yǎng)均無(wú)菌生長(zhǎng)，考慮為 UAE后胎盤(pán)組織壞死吸收引起的發(fā)熱，對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。例2 24歲，孕4產(chǎn)1，孕33+2周，因陰道流水4d入院。入院時(shí)未聞及胎心音，B超提示死胎，入院診斷為胎膜早破、死胎。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查血象及C反應(yīng)蛋白明顯升高，考慮宮腔感染可能，予抗生素抗感染，終止妊娠，靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)，有分娩出血20 min胎盤(pán)未剝離，行人工徒手剝離胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮壁粘連緊密，沒(méi)有間隙，牽拉臍帶感宮底下陷，考慮胎盤(pán)植入，估計(jì)陰道流血量1000 ml，抗休克同時(shí)急診行UAE術(shù)后第1天B超示宮腔內(nèi)低回聲團(tuán)塊，大小約85 mm×60mm×30 mm，團(tuán)塊接近子宮后壁處可見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，考慮胎盤(pán)殘留，不能排除胎盤(pán)植入可能術(shù)后繼續(xù)抗感染，給予米非司酮加殺胚中藥治療UAE后8d從宮腔內(nèi)排出胎盤(pán)樣組織8 cm×9 cm×5 cm，予行清宮術(shù)，清出組織約35g，病檢回示見(jiàn)壞死組織中有蛻變的胎盤(pán)組織清宮術(shù)后1周復(fù)查B超，子宮雙附件未見(jiàn)明顯異常栓塞術(shù)后3 d血絨毛膜促性腺激素(HCG)為5280 U/L，術(shù)后9d血HCG為198U/L，術(shù)后1個(gè)月降至正常，未出現(xiàn)雙下肢疼痛發(fā)熱、腹痛等栓塞后的并發(fā)癥。

討 論

近年來(lái)，由于流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷上升，胎盤(pán)植入的發(fā)病率也有明顯上升趨勢(shì)胎盤(pán)植入若處理不當(dāng)，可發(fā)生產(chǎn)后子宮大出血穿孔、DIC甚至失血性休克死亡等［1］。過(guò)去對(duì)植入范圍廣、出血多或在保守性手術(shù)無(wú)效等情況，行次全子宮切除或全子宮切除術(shù)，這對(duì)年輕產(chǎn)婦及有生育要求的患者導(dǎo)致較嚴(yán)重的生理和心理上的創(chuàng)傷。動(dòng)脈栓塞術(shù)在1979年首次成功治療產(chǎn)后出血的患者，具有操作簡(jiǎn)便、效果好、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，大量應(yīng)用于產(chǎn)后大出血，保留了子宮，搶救了患者的生命。

近年來(lái)，UAE應(yīng)用于產(chǎn)后出血、宮頸妊娠等治療，取得肯定的效果［2］。UAE是目前用于治療胎盤(pán)植入的新方法，采用明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞可使胎盤(pán)局部血流減少，從而能有效控制了患者產(chǎn)后出血，從而有效地降低子宮血管動(dòng)脈血壓和血流量，有利于子宮創(chuàng)面有效恢復(fù)，給胎盤(pán)組織壞死脫落創(chuàng)造了條件。對(duì)于中晚期陰道分娩的胎盤(pán)植入者，介入治療是一種安全有效的新途徑植入淺的病灶可以考慮在栓塞24h以后予以清除，植入深的病灶可不予清除，術(shù)后應(yīng)用MTX米非司酮以及殺胚中藥等治療。MTX為抗代謝類(lèi)化療藥，米非司酮有很強(qiáng)的抗孕激素活性，二者聯(lián)合使用有協(xié)同作用，可使植入殘留的胎盤(pán)逐漸縮小吸收或自行剝離排出［3］。經(jīng)UAE治療后，無(wú)陰道大量出血，血HCG水平降至正常，復(fù)查 B超提示宮腔內(nèi)異?；芈曄橛行В?］。本組2例患者均用UAE加用藥物治療，療效較好，保留了子宮。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，急性大出血的胎盤(pán)植入患者出血量較多，抵抗力低下，胎盤(pán)植入于宮腔內(nèi)，極易招致病原菌的入侵，術(shù)中、術(shù)后選用廣譜抗生素預(yù)防感染。由此表明，UAE是治療胎盤(pán)植入的新方法之一，避免了開(kāi)腹手術(shù)，止血迅速，并發(fā)癥少，更重要的是保留患者的生育功能，維持女性的內(nèi)分泌水平。由于病例數(shù)少，需要更多的病例深入的探討，以評(píng)價(jià)臨床效果。

1 Seiji S，Atsuo I，Toyohiro O，et al.Placenta previa in-creta percreta in Japan;A retrospective study of ultra-sound findings，management and clinical course.J obstet Gynaecol Res.2007.(33):606-611.

2 Shadi Y，F(xiàn)erenc CP，Army MW，et a1.Repeat uterine ar-tery embolization:indications and technical findings.J Vasc Interv Radiol.2006.(12):1924-1929.

3 林?；?，李斯銳，吳寧.急診介入栓塞止血在婦產(chǎn)科出血性疾病中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(5):909-910.

4 張超，劉欣燕，范光升，等.中晚期妊娠胎盤(pán)植入患者的臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(7):506-509.