羅教秀

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(EST)是一類少見的子宮腫瘤，主要原發(fā)于子宮，極少數(shù)也可見于子宮外部位，多發(fā)生于子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)上。臨床和影像學(xué)多誤診為肌瘤。其組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜多變，常伴多種成分分化，如平滑肌樣、性索樣和腺上皮樣分化等，病理醫(yī)生也容易誤診或漏診。作者回顧性分析34例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的臨床病理資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.臨床資料：收集廣東省中山市人民醫(yī)院病理科2011年3月至2012年3月期間收治的子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤患者34例，發(fā)病年齡31～58歲，平均年齡48.6歲。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、絕經(jīng)后子宮出血、盆腔墜脹等。B超檢查顯示子宮肌壁或腔內(nèi)實(shí)性腫物。

2.免疫組化方法：描述組織標(biāo)本的大體觀，然后所有標(biāo)本均經(jīng)體積分?jǐn)?shù)10%甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4～5μm，HE染色后鏡下觀察，并采用免疫組化法檢測(cè)Vimentin、SMA、CD10、Desmin、ki－67、ER、PR等。

結(jié) 果

1.巨檢：6例子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)(ESN)，5例位于子宮肌間，1例突向?qū)m腔，其中2例伴子宮平滑肌瘤，1例伴子宮平滑肌瘤及腺瘤樣瘤，ESN邊界清楚，與鄰近平滑肌瘤相比，質(zhì)地較細(xì)軟，不呈編織狀，其中2例伴微灶出血。21例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(LGESS)中3例呈息肉狀突入宮腔，1例位于子宮下段近頸管處戮膜下層，4例位于子宮體豁膜下層以寬蒂突入宮腔，10例位于子宮體肌間，2例子宮彌漫性增大，1例位于子宮前壁膀朧腹膜反折處。LGESS呈灰白色，大部分質(zhì)地較細(xì)軟，其中4例伴局灶出血、壞死，1例伴子宮平滑肌瘤。5例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(HGESS)，3例位于子宮肌間，1例突入宮腔，1例腫物充盈宮腔伴發(fā)子宮內(nèi)膜高分化腺癌，腫物邊緣均不清晰，不同程度地侵犯子宮肌壁，HGESS切面呈黃褐色，質(zhì)細(xì)軟、糟脆，伴大片出血、壞死。2例混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)平滑肌腫瘤(MESSMT)，1例位于子宮漿膜下，另1例于子宮肌間伴多發(fā)性子宮肌瘤，質(zhì)地稍硬，與鄰近子宮肌壁分界清楚。

2.鏡檢

(1)ESN瘤細(xì)胞均勻一致，與正常增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞類似，細(xì)胞呈短梭形，胞質(zhì)稀少，無(wú)核分裂象，其間可見較多均勻分布的小血管，無(wú)壞死、脈管內(nèi)瘤栓和間質(zhì)玻璃樣變性表現(xiàn)。腫瘤邊界清楚，與鄰近子宮肌層有推擠性界面，無(wú)肌層浸潤(rùn)。其中2例局灶瘤細(xì)胞可見粉紅色胞質(zhì)，1例局灶瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，分別向平滑肌及纖維分化，其中2例伴子宮漿膜下單發(fā)腺瘤樣瘤。

(2)LGESS由密集排列的類似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的瘤細(xì)胞圍繞螺旋小動(dòng)脈樣的血管分布，核分裂象少見，其中4例伴局灶出血和/或微灶壞死，所有腫瘤均以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式侵人鄰近子宮肌壁。7例瘤細(xì)胞伴平滑肌分化，5例伴性索樣分化，6例同時(shí)伴有以上兩種分化成分。

(3)HGESS瘤細(xì)胞較大，呈短梭形或多邊形，異型明顯，可見多核、巨核瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞彌漫分布，其間小血管數(shù)量減少或缺乏螺旋小動(dòng)脈的特征。核分裂象易見，瘤組織向鄰近肌層浸潤(rùn)明顯，伴明顯出血、壞死灶。1例伴微灶性索樣分化，2例同時(shí)伴有平滑肌及性索樣分化，其中1例伴子宮內(nèi)膜高分化腺癌。

(4)MESSMT同一腫瘤內(nèi)出現(xiàn)界限清楚且不規(guī)則分布的平滑肌瘤成分和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤成分，兩種成分均超過30%，且HE染色即可分辨。兩種成分均呈良性，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、出血、壞死和核分裂象。其中2例伴多發(fā)子宮肌瘤。

3.免疫組化結(jié)果34例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的瘤細(xì)胞CD10(+)，17例伴平滑肌分化者中，12例SMA(+)，5例Desmin(+)，8例伴性索樣分化者，Vimentin(+)，ER(+)，PR(+)。

討 論

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，是屬少見腫瘤，其臨床表現(xiàn)、病理組織形態(tài)易與子宮其它疾病混淆而誤診、漏診。WHO對(duì)ESTs新分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)平滑肌腫瘤。上述4種類型腫瘤均不能經(jīng)肉眼鑒別，一般呈息肉樣突入宮腔或?qū)m頸管，或呈結(jié)節(jié)狀膨隆性生長(zhǎng)，位于宮腔、肌間或漿膜下不等，切面質(zhì)細(xì)膩、微黃，可伴囊性變、出血及壞死。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤病理巨檢顯示，ESN的子宮不規(guī)則增大，肌層或漿膜下有孤立性結(jié)節(jié)，呈膨脹性生長(zhǎng)，與周圍組織界限清楚。腫瘤質(zhì)地均勻，較細(xì)膩，呈灰白色。HGESS與LGESS大體觀察相似，腫瘤于子宮腔內(nèi)呈多個(gè)息肉狀腫物突起，肌層及獎(jiǎng)膜下有多個(gè)不規(guī)則形結(jié)節(jié)狀物，與肌層不清。部分病例彌漫浸潤(rùn)似腺肌癥表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤病理鏡檢：ESN之腫瘤呈膨脹生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞與增生子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞相似，形態(tài)大小一致，染色質(zhì)較細(xì)。LGESS最基本的組織學(xué)特征為：腫瘤在肌束之間呈結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，瘤組織與增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)相似，細(xì)胞圓形或卵圓形，胞漿少，核大，染色質(zhì)均勻，細(xì)胞排列成片狀，其中有類似螺旋動(dòng)脈的小血管，淋巴管內(nèi)可見瘤栓。而HGESS的組織學(xué)診斷必須具備以下三點(diǎn)：①腫瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)。②腫瘤細(xì)胞異形明顯。③核分裂像＞10個(gè)/10 HPF。LGESS與ESN的主要鑒別點(diǎn)在于LGESS周邊呈舌狀浸潤(rùn)，因刮宮標(biāo)本無(wú)法顯示腫瘤與鄰近肌層組織的關(guān)系，故其僅能提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)病變，而無(wú)法確診ESN和LGESS，僅在手術(shù)標(biāo)本切片中，經(jīng)顯微鏡觀察腫瘤結(jié)節(jié)邊緣3mm以外無(wú)浸潤(rùn)時(shí)，方能確定為ESN。本組資料MESSMT鏡檢顯示同一腫瘤內(nèi)出現(xiàn)界限清楚且不規(guī)則分布的平滑肌瘤成分和子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤成分，兩種成分均超過30%，且HE染色即可分辨。兩種成分均呈良性，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、出血、壞死和核分裂象。與已有報(bào)道相同［1］。

關(guān)于治療與預(yù)后，子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)是良性病變，預(yù)后好，局部切除結(jié)節(jié)可獲痊愈。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和未分化子宮內(nèi)膜肉瘤具有預(yù)后不良的特征：高復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期生存率低，治療手段包括外科手術(shù)、放療、化療和激素治療。

1 李勝水，范嫏娣，唐濤，等.50例子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤臨床病理分析［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2006，33(2)：80－84.