秦晉輝 銀公敬 石寧躍

在臨床實踐中，顱腦損傷所致中度或深度昏迷的患者，常因誤吸，肺不張及咳嗽反射減弱或消失導(dǎo)致的痰液排出因難并發(fā)肺部感染，及時作下呼吸道治療及處理對患者的愈后意義重大。在工作中，我科總結(jié)發(fā)現(xiàn)氣管切開同時配合床旁纖維支氣管鏡早期、定期進(jìn)行呼吸道清理，并氣道內(nèi)局部給藥可明顯提高昏迷患者肺部感染并發(fā)癥的治愈率，并有縮短病程等優(yōu)點。

資料與方法

1.一般資料

收集的72例行床旁纖維支氣管鏡進(jìn)行呼吸道清理病人，均系2008年～2012年我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室病房收治的顱腦損傷致昏迷病人，均因患者入院后并發(fā)重癥肺炎而行氣管切開，格拉斯哥評分為4～9分，男性患者42例，女性患者30例，年齡19～65歲，其中全麻開顱手術(shù)患者50人，保守治療22人。將72例病人隨機分為對照組36例，平均年齡41歲，實驗組3例，平均年齡43歲。每組病人中具有吸煙嗜好者人數(shù)及男女比例，手術(shù)及保守治療患者均基本相當(dāng)。

2.方法

對照組于氣管切開后只采用定時翻身拍背、吸痰、留取痰培養(yǎng)并據(jù)約敏應(yīng)用抗生素、氣道滴藥等常規(guī)治療實驗組除對照組治療措施外，視患者痰液量情況每隔1～2d行1次床旁纖維支氣管鏡吸痰并加以局部給藥，具體方法如下：吸凈患者口鼻分泌物后經(jīng)人工氣道處行支氣管鏡檢查，同時吸引氣道內(nèi)的分泌物，黏稠的附壁痰栓經(jīng)鹽水濕化后沖洗吸引，氣道清理干凈后經(jīng)氣管鏡30%鹽酸氨溴索2～5mL局部用藥。

3.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，兩組治療效果采用卡方檢驗。檢驗水準(zhǔn)均為a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.療效判定

痊愈：針對性應(yīng)用抗生素三天后，體溫正常，呼吸困難消失，血氧飽和度穩(wěn)定在98%以上，聽診呼吸音正常，血常規(guī)WBC＜10×109基本痊愈：針對性應(yīng)用抗生素三天后，體溫基本正常，呼吸困難明顯減輕，血氧飽和度穩(wěn)定在95%～98%左右，聽診呼吸音基本正常，血常規(guī)WBC＜10×109，顯效：針對性應(yīng)用抗生素三天后，低熱，呼吸困難減輕，血氧飽和度穩(wěn)定在90%～95%之間，聽診呼吸音稍粗，血常規(guī)WBC＞10×109，無效：針對性應(yīng)用抗生素三天后，持續(xù)中高熱不退，呼吸困難無減輕或加重，聽診局部呼吸音減弱或消失，血常規(guī)WBC＞10×109，當(dāng)日胸部CT肺不張較前無變化或范圍擴大?？傦@效率=(痊愈例數(shù)+基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總病例數(shù)，總治愈效率=(痊愈例數(shù)+基本治愈例數(shù))/總病例數(shù)。

2.臨床療效

實驗組：痊愈11例，占30.6%，基本治愈15例，占41.7%，顯效6例，占16.7%，無效4例，占11.1%，總顯效率為88.9%，總治愈率為72.2%。對照組：痊愈4例，占11.1%，基本治愈9例，占25.0%，顯效11例，占30.6%，無效12例，占33.3%，總顯效率為66.7%，總治愈率為36.1%。兩組臨床療效對比，實驗組的顯效率和治愈率均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。所有病人最終達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，實驗組平均使用2種以上抗生素，平均耗時7 d，對照組平均使用2種以上抗生素平均耗時12d，兩組肺部感染情況見表1。

表1 兩組病人肺部感染治療效果比較n(%)

討 論

重度顱腦外傷后引起ICP的急劇升高，超過頸動脈壓，腦供血停止，致呼吸抑制和呼吸驟停［1］，由于意識不清、神經(jīng)中樞受到破壞、咳嗽反射減弱或消失、呼吸道分泌物分泌增多和排出不暢，易并發(fā)肺炎，治療困難，反復(fù)發(fā)生，是腦外傷后最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，常危及生命［2］。顱高壓嘔吐易出現(xiàn)誤吸，常繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，全麻術(shù)后易并發(fā)肺不張等等因素往往并存，患者昏迷不醒，治療需長期臥床，按常規(guī)拍背、吸痰使用抗生素，常較難控制感染，尤其痰標(biāo)本留取時易被污染，造成細(xì)菌培養(yǎng)與實際不符，用藥針對性欠佳。

患者并發(fā)重癥肺炎，單純經(jīng)口或鼻行氣管鏡吸痰，首先對于危重患者在氣管鏡過咽喉時易引發(fā)心臟意外事件，其次吸痰后仍不能阻斷口腔分泌物或胃內(nèi)容物返流進(jìn)入氣管而引發(fā)或加重感染。此時氣管切開可有效地解決這些問題［3］，同時很容易解除舌后墜所致通氣障礙，并能減少患者無效腔長度。氣管切開可有效縮短重癥肺炎患者痰液排出途徑，但對于昏迷患者因咳嗽反射相對減弱，吸痰管進(jìn)入氣道不能直視下吸凈支氣管內(nèi)的痰液，再者，一日內(nèi)數(shù)次吸痰，易造成氣道的損傷，還增加了醫(yī)源性感染的機會。尤其對于肺不張的患者，分泌物、黏痰積滯于支氣管內(nèi)易引起通氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥等加重腦缺氧，延遲清醒時間。而支氣管鏡治療可以一次吸盡主支氣管至葉支氣管的氣道分泌物，對于因氣道分泌物大量積聚引起氣道阻塞造成的肺不張可起到立竿見影的效果。尤其利用纖維支氣管鏡，收集下呼吸道分泌物標(biāo)本，特別是用保護(hù)性毛刷獲取呼吸道深部標(biāo)本，污染機會少，效果可靠，有利于對致病菌做出準(zhǔn)確判斷，從而加強局部給藥，降低全身給藥的力度，并且在臨床實踐中能較早發(fā)現(xiàn)二重感染。因此，顱腦外傷所致中度或重度昏迷病人，采用早期氣管切開同時行床旁支氣管鏡干預(yù)的下呼吸道管理，有著操作直觀、療效確切等優(yōu)點。

本研究結(jié)果明確提示肺部感染氣管切開患者如能結(jié)合纖維支氣管鏡治療，真對性應(yīng)用抗生素三天的總顯效率及治愈率均明顯高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，且患者全部治愈的平均用時明顯縮短，故腦外昏迷患者并發(fā)重癥肺炎早期行氣管切開同時定期床旁纖維支氣管鏡治療療效確切，并有縮短病程、降低醫(yī)療費用等優(yōu)點，值得推廣。

1 Becker K.Intensive care unit management of the stroke patient［J］.Neurol Clin.2000，18(2)：439－454.

2 Jordan KG.Continuous EEG monitoring in theneurosciensive care unit and emergency department［J］.J Clin Neurophysiol.1999，16(1)：14－39.

3 Cohen B.Intracranial hypertension［J］.J R Soc Med.2000，93(4)：216.