米 瑪

肝包蟲病浸潤肝內(nèi)膽管，致膽汁溢漏而就診較為少見，外科治療亦較為棘手［1］。筆者收治1 例，經(jīng)手術(shù)治療取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者，男，65 歲，藏族。因右上腹劇痛伴嘔吐1 d 急診入院。腹痛呈持續(xù)性絞痛，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，入院初步診斷為急性膽囊炎。體查:皮膚、鞏膜輕度黃染，皮膚多處皮疹，伴瘙癢。右上腹肌緊張，有壓痛和反跳痛，右肋下可捫及直徑約9 cm 包塊，質(zhì)硬，邊界清，包塊壓痛明顯。既往史:30 年前曾有牧區(qū)生活史。查血常規(guī):WBC 10.5×109/L，中性粒細胞91%，嗜酸性粒細胞5%，包蟲囊液皮內(nèi)試驗為陽性。肝功能:基本正常。B 超提示肝左右葉交界處直徑約9 cm 大小不均勻回聲，肝內(nèi)膽管擴張;CT 提示肝左右葉交界處約8.0 cm×9.5 cm 大小類圓形低密度灶，邊緣見環(huán)形鈣化，密度不均，CT 值7.8 ～39.5 Hu;肝右葉內(nèi)膽管明顯擴張，周圍有地圖樣低密度浸潤灶，膽囊顯示不清。入院后予胃腸減壓、抗感染、補液治療，癥狀有所緩解，但黃疸加深。入院5 d 后行手術(shù)治療，術(shù)前診斷:肝包囊蟲病。術(shù)式:敞開式肝包蟲摘除術(shù)。術(shù)中見:橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜、小腸與肝臟廣泛致密粘連，肝右葉與右膈肌致密粘連，肝左右葉交界處見直徑約10 cm 大小黃褐色包塊，質(zhì)地堅硬，外囊厚約1 cm，鈣化嚴重，內(nèi)囊部分鈣化?？拷斡仪叭~處內(nèi)囊鈣化變薄，浸潤肝實質(zhì)，并見兩處黑色樹杈樣壞死膽管，長約4 cm，寬約0.3 cm，有膽汁滲漏。囊內(nèi)充滿包蟲及膽汁，包蟲大部分已壞死，取出約400 g，膽汁發(fā)生污染。膽囊被腫塊融合，部分鈣化，膽囊管已封閉，膽總管未見異常。術(shù)中剝離內(nèi)囊，徹底清理囊內(nèi)容物，用碘酒、酒精處理殘腔，修補破裂的肝內(nèi)膽管，用帶蒂大網(wǎng)膜填塞殘腔，并放置雙腔引流管于膽汁溢漏處，逐層縫合切口。術(shù)后予抗感染、抑酸及對癥處理，并予甲苯咪唑口服。2 周內(nèi)膽汁引流量從350 ml/d 逐漸減至150 ml/d。2 周后開始夾管。1 個月后碘油造影，未見殘腔及膽汁滲漏，B 超復查未見腹腔積液，故拔除雙腔引流管，住院15 d 出院。

2 討 論

肝包蟲病主要流行于我國西北、西南牧區(qū)［2］。肝包蟲病屬于自然疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。絕大多數(shù)由細粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的幼蟲入侵人體肝臟后致病，少數(shù)由泡狀棘球絳蟲的幼蟲入侵肝臟后致病，以形成寄生蟲性肝包囊為特征，故又分別稱作肝棘球蚴病或肝泡球蚴病。外科手術(shù)是目前肝包蟲病的主要治療方法，手術(shù)目的是摘除內(nèi)囊，徹底清除頭節(jié)及子囊［3］。本病患者若病程較短，內(nèi)囊一般較完整，內(nèi)有大量囊液，鈣化不明顯，通常采用內(nèi)囊摘除術(shù)，但本例患者病程長，隱匿癥狀約30 年，此次因肝包蟲病浸潤致肝內(nèi)膽管突發(fā)破裂，出現(xiàn)嚴重癥狀體征而入院，且病變位于肝左右葉交界處，囊腔巨大，處理較為棘手，我們在內(nèi)囊摘除的同時行肝內(nèi)膽管修補術(shù)，然后用帶蒂大網(wǎng)膜填塞殘腔以減少膽汁溢漏，再放置雙腔引流管，達到了充分引流、避免發(fā)生膽汁性腹膜炎的可能，手術(shù)效果滿意。本病例的手術(shù)效果提示，對于合并有肝內(nèi)膽管損傷的肝包蟲病，應當首先爭取膽管縫合，并用帶蒂大網(wǎng)膜填塞以減少膽汁溢漏，只有在上述方法無效的情況下，才考慮行肝部分切除術(shù)。本術(shù)式尤其適用于醫(yī)療條件有限的邊遠地區(qū)。

［1］ 蘇澤禮，田選恩，李 峰，等.153 例復雜性肝包蟲病的治療體會［J］.寧夏醫(yī)學院學報，2008，30(3):366-367.

［2］ 阿依甫汗·阿汗，吐爾干艾力，邵英梅，等.肝包蟲病的外科治療現(xiàn)狀［J］.肝膽外科雜志，2009，17(1):13-14.

［3］ 吳介平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1237-1240.