于 濤(綜述)，俞光榮(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

第一跖趾關(guān)節(jié)鏡在矯治拇外翻中的應(yīng)用進(jìn)展

于 濤(綜述)，俞光榮(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

隨著技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日趨成熟。在足踝領(lǐng)域，第一跖趾關(guān)節(jié)鏡治療拇外翻的方法被越來越多的醫(yī)師應(yīng)用于臨床，并取得了一定成效。它不僅可以用于診斷，也可以用于治療。由于是新技術(shù)，它也不可避免的存在一些問題和局限性。本文將對第一跖趾關(guān)節(jié)鏡在矯治拇外翻中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

關(guān)節(jié)鏡;治療;拇外翻;畸形;手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡是一種骨科常用的微創(chuàng)技術(shù)，最初主要應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)，后相繼應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。如今這項(xiàng)技術(shù)已成功應(yīng)用于足趾、手指等小關(guān)節(jié)。正如在大關(guān)節(jié)中的應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于關(guān)節(jié)臨近組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間短、降低了并發(fā)癥發(fā)生率［1－3］。關(guān)節(jié)鏡使得骨科醫(yī)師可以使用更為簡單、微創(chuàng)的方法治療更多的疾患。本文就其在治療足部拇外翻畸形中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 拇外翻的診療現(xiàn)狀

拇外翻是指足拇趾向外偏斜超過正常生理角度的一種足部畸形，是前足常見的病變之一。文獻(xiàn)報道其發(fā)病率從2% ～50%不等［4］。主要臨床及影像學(xué)表現(xiàn)有:(1)足拇趾外翻、旋轉(zhuǎn)畸形，局部疼痛，行走困難。(2)伴或不伴有錘狀趾、胼胝體等相關(guān)病癥。(3)X線片:①HVA(拇外翻角)或伴有IMA(第1、2跖骨間角)超過正常。正常HVA為15～20度，IMA為小于9度;②各跖骨頭張開，第一跖骨頭跖面的籽骨向外側(cè)移位;③第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)附近可有骨贅形成，嚴(yán)重者可產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎;④足拇趾的跖趾關(guān)節(jié)可輕度脫位，嚴(yán)重者拇趾與第二趾重疊。疼痛是拇外翻的一個重要癥狀，主要部位為跖骨頭的突出部分，此處局部皮膚增厚、骨質(zhì)增生，皮下發(fā)生滑囊炎，引起紅腫、疼痛，局部皮膚刺激所發(fā)生的發(fā)炎，甚至是表皮潰瘍。拇外翻會產(chǎn)生很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如拇囊炎、爪形趾、雞眼、腳墊等，這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響足部功能，而且會產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)重影響生活和工作。

對于早期、輕度的拇外翻可以通過鍛煉、矯形器等保守方法治療。而對于疼痛等癥狀嚴(yán)重或伴有其他并發(fā)癥的患者則一般采取手術(shù)治療。拇外翻的手術(shù)治療方法有上百種，主要包括軟組織松解及各種骨性手術(shù)，但尚沒有任何一種方法能同時矯正拇外翻所有的病理改變［5］。近年來，為了減小創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、控制醫(yī)源性損傷對療效的影響，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被引入拇外翻的治療。

2 第一跖趾關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展

關(guān)節(jié)鏡最初應(yīng)用于第一跖趾關(guān)節(jié)是上世紀(jì)七十年代，但最早的病例報道是1988年關(guān)節(jié)鏡治療第一跖骨頭的骨軟骨炎［6］。繼而，第一跖趾關(guān)節(jié)鏡得到了蓬勃發(fā)展并應(yīng)用于各種疾患的治療中:以往對于疼痛籽骨的切除只能通過開放手術(shù)?，F(xiàn)在，可通過第一跖趾關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行鏡下的全部或部分籽骨切除，且效果滿意［7］。痛風(fēng)是一種最常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)的、極為疼痛的疾病，且遷延反復(fù)，不易根治。盡管關(guān)節(jié)鏡不能代替食物和藥物治療，但是鏡下的關(guān)節(jié)清掃、痛風(fēng)結(jié)節(jié)切除可以有效降低疼痛程度和發(fā)作的次數(shù)［8］。現(xiàn)今，拇外翻畸形通過關(guān)節(jié)鏡下的松解和開放式截骨的聯(lián)合處理，常?？色@得滿意療效。

3 第一跖趾關(guān)節(jié)解剖

熟悉第一跖趾關(guān)節(jié)的解剖對于關(guān)節(jié)鏡的操作至關(guān)重要。第一跖趾關(guān)節(jié)由第一跖骨頭、近節(jié)趾骨及內(nèi)外側(cè)籽骨構(gòu)成。凸面的跖骨頭與凹面的趾骨近端形成的鉚合關(guān)節(jié)面比較淺，所以關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持需要與關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織共同完成。籽骨復(fù)合體由內(nèi)外側(cè)籽骨、八條韌帶和七塊肌肉共同組成。籽骨包含于拇短屈肌肌腱中，與跖骨頭的下關(guān)節(jié)面相關(guān)節(jié)，籽骨間有韌帶連接，非常堅(jiān)韌。兩塊籽骨均通過一塊纖維軟骨板附著于跖側(cè)面，此纖維軟骨板還與跖骨間橫韌帶、屈肌腱鞘、跖側(cè)腱膜及拇收肌橫頭相連接。趾神經(jīng)通常位于跖骨間橫韌帶深面。拇長伸肌腱將第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)一分為二，內(nèi)側(cè)半和外側(cè)半分別由腓淺和腓深神經(jīng)的分支支配。

4 手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

拇外翻的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指證尚待完善。國內(nèi)外還沒有相關(guān)的大樣本或隨機(jī)對照研究，所以尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)而言，第一跖趾關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡治療適應(yīng)證為:軟骨軟化、滑膜炎、關(guān)節(jié)退變、骨贅形成、軟骨缺損、關(guān)節(jié)纖維粘連等［9－16］。而對于拇外翻，關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)指證一般為輕中度患者［7］，即HVA＜35°的患者(HVA為第一跖骨與近節(jié)趾骨的夾角)。而相對手術(shù)指證為籽骨病、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎癥等。禁忌證:巨大骨贅形成、嚴(yán)重腫脹、血管功能不良、軟組織感染等。

5 第一跖趾關(guān)節(jié)鏡在拇外翻中的應(yīng)用

2008年Lui等報道關(guān)節(jié)鏡輔助下的外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)骨贅切除、關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)對于矯正拇外翻畸形的效果良好［12］。對于輕中度拇外翻患者，關(guān)節(jié)鏡下的外側(cè)松解、經(jīng)皮跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)也可取得較好的療效［17］。2012年Ahn等運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡外側(cè)松解+開放式跖骨截骨術(shù)治療輕中度拇外翻患者，有效矯正了畸形，且術(shù)后功能恢復(fù)良好［7］。臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解的效果不比既往的開放性手術(shù)差［7］。

HVA和IMA(第一、二跖骨間夾角)的恢復(fù)可以判斷截骨的效果，而脛側(cè)籽骨的位置可以判斷外側(cè)松解的效果［18］。Easley等報道跖骨近端V形截骨+遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)治療43例拇外翻患者，6例脛側(cè)籽骨位置無變化，仍停留在腓側(cè)［19］。且有研究表明跖骨近端新月形截骨+遠(yuǎn)端軟組織手術(shù)在矯正脛側(cè)籽骨位置方面對于復(fù)發(fā)病例無效［20］。但也有研究報道術(shù)后HVA、IMA和脛側(cè)籽骨的位置都得到了明顯矯正，而脛側(cè)籽骨和第二跖骨的距離卻沒有明顯變化［21］，所以有學(xué)者認(rèn)為:跖骨頭的移動可使得脛側(cè)籽骨的位置得到糾正，所以外側(cè)軟組織的松解是否為必要手術(shù)尚有待商榷。而事實(shí)上不行外側(cè)松解，籽骨固然會隨著跖骨頭移動，但在拇長屈肌腱的長期作用下，復(fù)發(fā)的幾率會增大。所以，拇內(nèi)收肌斜頭與外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解是必要手術(shù)，而外側(cè)籽骨韌帶、拇內(nèi)收肌橫頭、跖骨間橫韌帶等的手術(shù)有待商榷。

關(guān)節(jié)鏡下矯治拇外翻的優(yōu)點(diǎn):①由于是微創(chuàng)操作，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后拇內(nèi)翻和拇僵硬的發(fā)生率也較低。②由于可以在鏡下進(jìn)行探查和滑膜切除，患者的術(shù)后疼痛控制情況十分理想。③創(chuàng)傷小，不影響血供。④切口小，美觀，感染率低。⑤松解徹底，又可同時行切除，粘連和復(fù)發(fā)率低。但由于拇外翻的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，既要有有豐富的其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)，又需熟悉第一跖趾關(guān)節(jié)解剖，才能進(jìn)行游刃有余的操作。

6 并發(fā)癥

拇外翻進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡治療術(shù)后的并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、拇指僵硬、軟骨損傷、器械碎裂、感染、切口裂開、竇道形成等［22］。

神經(jīng)損傷是第一跖趾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最可能發(fā)生的并發(fā)癥之一。由于操作空間小，在進(jìn)行操作如在經(jīng)背外側(cè)入口插入刨刀時，背外側(cè)神經(jīng)有可能會受到牽拉損傷。背外側(cè)入口是拇外翻關(guān)節(jié)鏡治療的常用入口，因此為了避免損傷神經(jīng)，此入口應(yīng)緊靠趾伸肌并將幾個關(guān)節(jié)鏡入口置管以減少器械磨擦和損傷。

醫(yī)源性撞擊、磨損是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的另一個值得注意的問題，尤其是在第一跖趾關(guān)節(jié)這種小關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)纖維化、拇指僵硬等可造成關(guān)節(jié)緊張，這種情況下更容易造成醫(yī)源性磨損和撞擊。故關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時非侵襲性的撐開以及鹽水對關(guān)節(jié)的膨脹作用等可使得操作的空間更充分，從而有效降低對關(guān)節(jié)損傷的可能［22］。

拇外翻術(shù)后常常會發(fā)生不同程度的第一跖趾關(guān)節(jié)僵硬，對于此類僵硬，常?？赏ㄟ^保守的方法解決。但是，也有一些患者會進(jìn)一步發(fā)展，從而影響正?；顒雍蜕?。Lui等報道通過關(guān)節(jié)鏡下的探查、滑膜切除和關(guān)節(jié)松解的微創(chuàng)技術(shù)可有效治療此類僵硬［23］。

7 總結(jié)和展望

第一跖趾關(guān)節(jié)鏡對于輕中度拇外翻病人效果良好，是一種有效的微創(chuàng)療法，其在本質(zhì)上與其他關(guān)節(jié)的原理和理念是一致的，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。但其對操作者的技術(shù)要求較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線。下一步研究方向:①手術(shù)指證進(jìn)一步完善和明確;②如何在保證療效的前提下擴(kuò)大適應(yīng)證;③通過隨機(jī)對照研究探討其相對于開放性手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn);④待相關(guān)報道具備一定數(shù)量時積極開展Meta分析。

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Application progress of arthroscopy for correction of hallux valgus

Yu Tao，Yu Guang-Rong
Department of Orthopaedic Surgery Affiliated Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai200065，China

With the introduction of new instruments and techniques，the arthroscopy of small joints has been rapidly developing.The first metatarsophalangeal arthroscopic treatment is used for treatment of hallux valgus more and more，and good results have been achieved.It has been used for both diagnostic and therapeutic indications.As a new technology，it is also inevitable that there are some problems and limitations of it.Application progress of arthroscopy for correction of hallux valgus will be elaborated and discussed.

Arthroscopy，Treatment，Hallux valgus，Deformity，Surgery

R 682.6

A

2095-378x(2012)02-0162-03

于濤(1985年)，男，博士研究生在讀，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，研究骨科創(chuàng)傷、足踝外科.

俞光榮，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，研究方向:創(chuàng)傷骨科、足踝外科、顯微外科、骨腫瘤.E-mail:yuguangrong2002@yahoo.com.cn