余仁紅

(馬鞍山十七冶醫(yī)院 血液凈化中心，安徽 馬鞍山 243000)

穩(wěn)定而可靠的血管通路是血液透析患者進(jìn)行血液透析的基本保證。但隨著老年透析、長(zhǎng)期維持性血液透析以及糖尿病腎病病人數(shù)量的增多，常規(guī)的血管通路問題已經(jīng)成為影響此類病人血液透析的可能性和可靠性的重要因素之一［1］。近20年來隨著透析技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用帶滌綸環(huán)的雙腔導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈建立長(zhǎng)期血液透析通路解決了上述問題，但隨之而來的永久導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(catheter-related bacteremia，CRB)成為臨床工作的又一大難題［2－3］。本文針對(duì)臨床工作中1 例此類病人的成功護(hù)理淺談抗生素封管的有效性和必要性，以供參考。

1 病例介紹

患者，女性，65歲，于2004年6月在我院因“糖尿病，慢性腎功能衰竭”行血液透析治療，因血管通路問題于2009年1月行右側(cè)鎖骨下靜脈永久置管術(shù)，術(shù)后基本可以達(dá)到滿意血流量，但導(dǎo)管使用6月后患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，血培養(yǎng)提示有細(xì)菌感染，予頭孢類抗生素全身給藥5～6 d 后癥狀好轉(zhuǎn)。2月后再次出現(xiàn)上述癥狀，給予抗生素全身用藥至癥狀消失后，于每?jī)纱瓮肝龊蠓夤軙r(shí)常規(guī)肝素鈉中加用林可霉素至患者因腦出血死亡期間共8月，未再出現(xiàn)感染。

2 護(hù)理

2.1 導(dǎo)管情況 該患者選用導(dǎo)管為ABLE(艾貝爾)彎型外延管(產(chǎn)品編號(hào):FH-2114W，批號(hào):HS50154)，規(guī)格為11.5Fr-13 cm，流量為A:277 ml/min，V:256 ml/min。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理 ①封管液的配備。取低分子肝素1 支(2 ml，100 mg，12 500 U)加入0.9%生理鹽水8 ml 稀釋至10 ml，抽取4 ml，另加1 支林可霉素注射液(2 ml，0.6g)混勻后備用。②沖洗及封管?；颊呦聶C(jī)后取適量生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管至無(wú)血液殘留，推入備用封管液各3 ml 后封管。③導(dǎo)管的固定及消毒。為防止滑脫及牽拉，在距穿刺點(diǎn)1 cm 處固定，導(dǎo)管前端碘伏消毒后棉質(zhì)敷料包裹，用3D 一次性膠貼固定于胸廓上。

2.3 穿刺處皮膚的護(hù)理 使用碘伏消毒，能持久滅菌并且可以防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血，不主張使用抗生素軟膏。

2.4 其他護(hù)理 注意詢問患者近期有無(wú)不適，觀察導(dǎo)管周圍皮膚的顏色，患者體溫變化，并定期做血培養(yǎng)。同時(shí)做好心理護(hù)理及衛(wèi)生宣教。

3 體會(huì)

3.1 使用抗生素封管的有效性和必要性 感染是永久性置管最主要及最常見的并發(fā)癥，也是血液凈化治療的一個(gè)主要并發(fā)癥。研究表明，鎖骨下及頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管超過3 周后菌血癥的發(fā)生率為8%［4］。感染途徑主要有:①細(xì)菌經(jīng)皮膚及導(dǎo)管表面逆行入血;②導(dǎo)管腔內(nèi)微生物定植、增殖、隨血液透析入血。尤以后者為其主要的發(fā)病機(jī)制。在出現(xiàn)菌血癥后，全身使用抗生素并不能完全殺滅導(dǎo)管內(nèi)定植菌，聯(lián)合使用抗生素封管得到提倡。Anthony、Droste 等［5－6］均證明抗生素和肝素混合后不影響藥物的作用，萬(wàn)古霉素等和肝素混合后于25～37℃時(shí)第10 天的抗菌活性仍在90%以上，研究還同時(shí)表明多種抗生素封管液均能有效抑制生物被膜的形成、殺滅定植菌。從臨床實(shí)驗(yàn)角度說明抗生素封管的有效性［7－8］。在對(duì)本例患者的護(hù)理過程中，使用抗生素封管前，反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，使用抗生素封管后8 個(gè)月內(nèi)未見明顯畏寒、發(fā)熱、血象明顯上升等感染征象，表明抗生素封管對(duì)于該患者的導(dǎo)管感染防治是有效的。

3.2 抗生素封管的有關(guān)問題 抗生素封管可以延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，但同樣也存在著問題?？股胤N類的選擇以及療效的差異、與肝素是否有配伍禁忌、配伍后藥物的穩(wěn)定性、合理的使用時(shí)間，是否會(huì)導(dǎo)致耐藥及菌群失調(diào)等都是亟待解決的問題。我們從個(gè)案的角度說明了使用抗生素封管的有效，并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，真正解決以上問題，以及怎樣合理使用抗生素封管問題都有待于大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的檢驗(yàn)。

［1］歐陽(yáng)凌霞.抗生素封管技術(shù)在透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥防治中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.國(guó)際移植與血液凈化雜志，2006，3(4):2－3.

［2］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2 版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:106.

［3］U.S.Renal Data System:USRDS 2002 Annual Data Report，National Institutes of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases［J］.Kidney Int，2002，62:602.

［4］MARR KA，SEXTON DJ，CONLON PJ，et al.Catheter-related bacteremia and outcome of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis［J］.Ann Intern Med，1997，127:275－280.

［5］KRISHNASAMI Z，CARLTON D，BIMBO L，et al.Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution［J］.Kidney Int，2002，61(3):1136－1142.

［6］THIELE UMALI ANTHONY LORRY G RUBIN.Stability of Antibiotics Used for Antibiotic-Lock Treatment of Infections of Implantable Venous Devices (Ports)［J］.Antimicrobial Agents and Chemotherapy，1999(8):2074－2076.

［7］JAN C DROSTE，HASSAN A.JERAJ，ALAN MACDONALD，et al.Stability and in vitro efficacy of antibiotic-heparin lock solutions potentially useful for treatment of central venous catheter-related sepsis［J］.Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2003，51:849－855.

［8］ANDRIS DA，KRZYWDA EA，EDMISTON CE，et al.Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lock in silicone vascular catheters［J］.Nutrition，1998，14(5):427－432.