張玲

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是我國(guó)近年來(lái)新興的治療急性心肌梗死快速而有效的方法。隨著介入設(shè)備和介入技術(shù)的不斷發(fā)展及支架的改進(jìn)和藥物支架應(yīng)用使得冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在促進(jìn)梗死部位再通，改善心功能方面的效果更加突出。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)入，由于股動(dòng)脈位置較深，術(shù)后容易出現(xiàn)穿刺口感染、心率減慢、低血壓等并發(fā)癥［1］，且患者需絕對(duì)臥床24 h，限制了該技術(shù)的應(yīng)用。近年來(lái)多采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)入，取得了較好的效果，術(shù)后的康復(fù)治療對(duì)于保證手術(shù)的成功率意義重大，我院收集了近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的部分臨床資料，現(xiàn)將術(shù)后康復(fù)治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2011年8月我院共行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者58例，其中男36例，女22例，年齡為46～68歲，平均年齡(53.5±3.8)歲。所有患者均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖示前壁梗死28例，前間壁梗死7例，下壁梗死14例，后壁心肌梗死9例。

1.2 方法 所有患者入院后均給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服?；颊呷⊙雠P位躺在手術(shù)床上，將術(shù)側(cè)外展70°置于支撐架上，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)烈的部位作為穿刺點(diǎn)，局部皮膚常規(guī)消毒后，用1%利多卡因局部麻醉。選用Cordis公司生產(chǎn)的橈動(dòng)脈專用套裝進(jìn)行穿刺，成功后置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入5F鞘管，后送入球囊至狹窄處，擴(kuò)張球囊，然后置入支架，球囊減壓后退出。術(shù)畢，撥出鞘管，加壓包扎防止出血，并給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、抗凝及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

術(shù)后患者無(wú)血栓形成，穿刺部位無(wú)出血、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，住院時(shí)間為2～7 d，平均(1.7±0.2)d，隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 術(shù)后康復(fù)治療

3.1 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后囑患者多飲水，宜低鹽、低脂、低糖半流質(zhì)飲食，多吃新鮮蔬菜和水果，注意保持大便通暢。吸煙及喝酒的患者要?jiǎng)駥?dǎo)患者戒煙戒酒。術(shù)后囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以增加冠狀動(dòng)脈的血流量。急性心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)發(fā)程度，擴(kuò)張冠脈直徑，從而改善心肌的供血;同時(shí)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)還可減少兒茶酚胺的分泌，從而使心肌耗氧量降低。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，術(shù)后6 h囑患者可在床上進(jìn)行所有關(guān)節(jié)的主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng);術(shù)后6～12 h患者既可坐起自行進(jìn)食，每日可坐起1～2次，每次15 min;術(shù)后一天患者可將雙腿垂于床邊，每次15 min，每日兩次;第二天床上活動(dòng)全部自理，并可坐椅子;第三天可在床邊走動(dòng)并進(jìn)行簡(jiǎn)單的伸展運(yùn)動(dòng)［2］。以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)幅度。

3.2 術(shù)后治療措施 ①抗凝治療:急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)介入治療置入支架后，支架內(nèi)有形成血栓的可能，因此術(shù)后必須給予患者抗凝治療。我院一般采用低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，連用一周;波利維75 mg/次，阿司匹林0.1 g/次，口服，1次/d，連用3個(gè)月。抗凝治療期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者皮膚口腔黏膜、胃腸道有無(wú)出血現(xiàn)象，并定時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間。②穿刺部位出血的預(yù)防和處理:橈動(dòng)脈出血和血腫是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束后要立刻拔管，然后在穿刺部位上方壓迫3～5 min，后給予患者繃帶加壓包扎4～6 h，防止出血和血腫形成［3］。4～6 h以后可松解綁帶以利于靜脈回流。并注意觀察患者穿刺部位有無(wú)出血、滲血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度和顏色的變化。若患者出血量較多，說(shuō)明繃帶包扎過(guò)松，可重新包扎。若患者肢體末端皮溫降低，皮膚青紫，則說(shuō)明包扎過(guò)緊，應(yīng)予以松解，防止橈動(dòng)脈閉塞影響手的功能。

4 討論

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死起效快且手術(shù)較為安全，現(xiàn)已在臨床廣泛推廣應(yīng)用。過(guò)去多采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行穿刺介入，其優(yōu)點(diǎn)是股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易發(fā)生痙攣，手術(shù)操作較方便;缺點(diǎn)是股動(dòng)脈位置較深，手術(shù)時(shí)容易壓迫局部至迷走神經(jīng)反射性心率減慢及低血壓，術(shù)后壓迫止血較為困難，容易導(dǎo)致大量出血，且患者術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格臥床，不利于疾病的康復(fù)。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，多采用橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是橈動(dòng)脈較表淺，手術(shù)容易成功，壓迫止血效果較好，術(shù)后出血量少，一般不會(huì)出現(xiàn)大出血且術(shù)后患者的活動(dòng)不受限制。缺點(diǎn)是橈動(dòng)脈管徑較細(xì)，手術(shù)過(guò)程中容易發(fā)生痙攣，對(duì)介入材料的要求也較高。因此手術(shù)前一定要認(rèn)真評(píng)估橈動(dòng)脈情況，進(jìn)行尺動(dòng)脈代償功能試驗(yàn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果為陰性者改為股動(dòng)脈途徑［4］。此外，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者情緒緊張及麻醉藥物多次注射均可導(dǎo)致橈動(dòng)脈痙攣，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。一旦發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣可向鞘管內(nèi)注射500 μg維拉帕米或200 μg硝酸甘油緩解癥狀。術(shù)后的康復(fù)治療則直接影響手術(shù)的效果，術(shù)后應(yīng)給予患者抗凝藥物治療，防止血栓形成;加壓包扎松緊要適度，過(guò)松可導(dǎo)致術(shù)后出血和血腫形成，過(guò)緊則會(huì)影響術(shù)肢的血液循環(huán)，甚至?xí)?dǎo)致腦動(dòng)脈閉塞影響手的功能。橈動(dòng)脈途徑患者術(shù)后不必長(zhǎng)時(shí)間臥床，因此可進(jìn)行術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉，對(duì)于患者的早日康復(fù)具有十分重要的意義。

［1］宋麗蕓，王超，黃樂(lè)，等.急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI的全程介入護(hù)理．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(5):8-9．

［2］王繼紅.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)186例護(hù)理體會(huì)．山東醫(yī)藥，2009，49(41):9．

［3］孟新華.經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，04(11):183-184．

［4］潘邦霞，何貴蓉.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入診斷治療的護(hù)理．護(hù)理研究，2004，18(4):691-692．