王冬 孫克巍

鼻出血為耳鼻喉科常見病。我們把用前鼻鏡看不到出血點，經(jīng)常規(guī)前鼻孔填塞或后鼻孔填塞不能止血的鼻出血歸為難治性鼻出血，或稱為頑固性鼻出血。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術的逐步提高，現(xiàn)在于鼻內(nèi)窺鏡下查找出血點及治療鼻出血療效確切，值得推廣?，F(xiàn)將我院2005～2010年收治的難治性鼻出血患者共計85人治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2010年，我科共收住難治性鼻出血患者85例，男60例，女25例，年齡20～82歲，平均51歲。均為單側鼻出血，入院前均在外院或本院行鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔填塞)無效。有高血壓病史18例，糖尿病病史5例。每個患者排除血液系統(tǒng)疾病，血常規(guī)檢查均存在不同程度的失血性貧血，其中輕度貧血29例，中度貧血43例，重度貧血13例。出血部位:出血點位于下鼻道17例，中鼻道后端15例，鼻中隔部22例，鼻底部13例，嗅裂部15例，鼻咽部3例。伴有嚴重鼻中隔偏曲4例。

1.2 治療方法 患者取坐位或仰臥位。先用吸引器清除鼻腔內(nèi)的積血，初步判斷出血位于下鼻甲以上或以下。然后在內(nèi)窺鏡下以可疑出血部位為基準，放入1%丁卡因(含1∶1000腎上腺素)棉片，充分收縮鼻腔黏膜。然后逐片取出棉片，根據(jù)棉片血染部位進一步判斷出血位置。如果為出血狀態(tài)，可沿著出血方向邊吸引邊尋找。必要時可行中鼻甲或下鼻甲骨折移位，以充分暴露下鼻道穹隆、嗅裂頂部、中鼻道后上部等區(qū)域，以方便查找出血點。若處于出血間歇期，可對可疑部位用吸引器頭觸探尋找出血點。明確出血部位后，一般采用微波或雙極電凝止血。對于嗅裂鼻中隔部有時因出血點位置過高微波或電凝止血困難，可采用凡士林油紗條或明膠海綿局部填塞。對于合并有高血壓病，血壓≥160/100 mm Hg的患者采用凡士林油紗條局部填塞止血，待血壓下降后可行微波或電凝止血。

1.3 療效判定標準 以治療后3個月內(nèi)出血側鼻腔未再出血作為治愈標準。

2 結果

本組85例鼻出血患者行鼻內(nèi)窺鏡仔細檢查，出血點分別位于下鼻道、中鼻道后端、鼻中隔部、鼻底部、嗅裂部及鼻咽部等處，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下微波治療、凡士林紗條或明膠海綿局部填塞止血后，均未再出血而達到治愈。本組病例均未發(fā)生鼻腔粘連、鼻中隔穿孔及心腦血管意外等并發(fā)癥出現(xiàn)，術后隨訪3個月均未再出血。

3 療效

1次治愈77例(90.59%)，2次治愈7例(8.24%)，3次治愈1例(1.17%)，總有效率100%。

4 討論

難治性鼻出血主要見于中老年人，多伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等［1］。老年人鼻黏膜萎縮、血管變薄，高血壓、糖尿病患者可造成血管硬化、收縮力差、脆性增加，故容易出血。高血壓及動脈硬化患者如同時存在嚴重鼻中隔偏曲，或血壓波動時，則可出現(xiàn)嚴重鼻出血，其出血部位多較隱匿，肉眼下難以發(fā)現(xiàn)［2］。如用傳統(tǒng)的紗條等填塞方法處理，再出血的發(fā)生率占25%～52%。填塞過程中患者痛苦大，填塞引起的頭痛、缺氧癥狀常妨礙正常呼吸和睡眠，患者難以接受，在填塞或抽取紗條的過程中虛脫、休克時有發(fā)生，尤其是對伴有高血壓或冠心病的老年患者更是如此。隨著全球人口老齡化，老年頑固性鼻出血患者在逐漸增多。

鼻出血是耳鼻喉科急癥之一，應在盡可能短的時間內(nèi)查明出血部位，準確估計出血量，制定有效的止血措施［3］。因此，耳鼻喉科醫(yī)師一定要熟悉鼻腔血供及臨床的易出血區(qū)，在治療時根據(jù)血流方向判斷出血部位，以有效止血。鼻腔血供主要來自頸外動脈和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，中鼻甲下緣以上區(qū)域主要由頸內(nèi)動脈的分支篩前動脈和篩后動脈供應，篩前動脈較粗供應鼻中隔的前上部及中部、額竇、前組篩竇及鼻腔外側壁的上部;篩后動脈細小，供應后組篩竇、鼻中隔和鼻腔外側壁的后上部［4］。故臨床上嗅區(qū)的出血多為篩前動脈，鼻中隔后上部出血多為篩后動脈，頸外動脈終支蝶腭動脈的分支鼻后外側動脈供應鼻腔外側壁的大部分;另有較小分支隱形于下鼻道外側壁上，其出血較劇，往往為出血位置不明和鼻腔后端出血的來源;另外在鼻腔外側壁后方鄰近鼻咽處有淺表擴張的鼻后側靜脈叢，為鼻腔后部出血的好發(fā)部位。一般鼻腔前部出血表現(xiàn)為前鼻孔大量血液流出，后部出血表現(xiàn)為大量口吐鮮血，老年人出血部位多位于鼻腔后端，如有鼻中隔偏曲，則通常在偏曲的突出處或后面，對嚴重鼻中隔偏曲患者出血點位于偏曲后面者，盲目填塞可加重黏膜的損傷，增加患者的痛苦，且鼻腔填塞不能達到止血的目的。鼻內(nèi)窺鏡下具有直視下操作，準確、清晰，簡便易行、止血準確和迅速、損傷和痛苦小、并發(fā)癥少，相對安全可靠等優(yōu)點。對一次鼻內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點者，不要放棄，有時再次檢查可能有意外收獲。

如何識別出血點［5］:①血由鼻腔前上部流向后鼻孔，多為篩前動脈出血。由于鼻頂呈弧形穹窿，篩前動脈出血可順勢流向后鼻孔，在充分收斂和麻醉下，沿血流逆行向前上尋找出血點，出血靜止時可以在黏膜表面找到“火山口”樣突起。②蝶腭動脈鼻外側支出血，多發(fā)生在下鼻道頂壁的最后端(穹隆頂部)和下鼻道底部的后端，該區(qū)域通常是視野的盲區(qū)，出血靜止時可以在黏膜表面找到“火山口”樣突起，此區(qū)域極為狹窄，不僅是檢查的盲區(qū)，也是操作較難達到的部位。③經(jīng)仔細檢查鼻腔未見出血點，但一側鼻咽的前端仍涌血不止，考慮為吳氏區(qū)出血，老年人鼻出血部位多位于此處。④有鼻中隔偏曲者，出血處通常在偏曲的突出處或凹面。無論出血兇猛否，最好直接行鼻內(nèi)窺鏡檢查，迅速查明出血部位并止血。如果處于出血間歇期，則應根據(jù)棉片血染的位置，并結合患者的年齡因素，在上述相應的部位進行尋找，此時出血點多呈白色粟粒狀凸起，用吸引管輕觸即可引起再次出血。若仍難以探明，最好予以觀察，待其再次出血時尋找。注意在治療出血的同時要控制好血壓并對生命體征進行監(jiān)控。對于高血壓、動脈硬化患者尤其有心肌梗死、腦梗死等病史者，要慎用過強的血管收縮劑、以免出現(xiàn)相應的并發(fā)癥［6］。

對頑固性鼻出血患者，能否準確地尋找到出血部位，是止血的關鍵［7］。頑固性鼻出血部位較隱蔽，尤其是經(jīng)多次鼻腔填塞者，其黏膜擦傷后的出血極易與真正的出血部位相混淆。常規(guī)檢查方法難以取得滿意效果。鼻內(nèi)窺鏡亮度強，視野廣闊、清楚，光線可以折射，幾乎可觀察到鼻腔及鼻咽部任何部位，沿鼻腔內(nèi)殘留積血的流動方向尋找出血點可一目了然。因此鼻內(nèi)窺鏡下檢查治療鼻出血具有止血操作定點準確、明顯減少誤傷、填塞區(qū)域縮小的特點，對鼻腔的創(chuàng)傷明顯減輕，大大減輕了患者的痛苦［8］。止血效果可靠而迅速，應作為?？浦委煴浅鲅某Ｒ?guī)手段。

［1］楊衛(wèi)真.鼻內(nèi)窺鏡在老年人鼻出血中的應用.中國老年醫(yī)學雜志，2004，23(10):746．

［2］王愛萍，宋紹華.鼻內(nèi)窺鏡下治療鼻出血68例分析.中國誤診雜志，2006，6(19):3804-3805．

［3］尤寶紅，史繼長.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療鼻出血的臨床體會.中國微生物雜志，2005，17(2):145．

［4］朱立新，熊新高，汪廣平，等.老年人頑固性鼻出血的處理．中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(4):266-8．

［5］王忠植，張小伯．耳鼻咽喉科治療學．北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1997，43924431．

［6］顏永毅，許榮，封新榮，等．鼻內(nèi)窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35:3831．

［7］王宇澄，王健，陳兆和，等.頑固性鼻出血診斷標準．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，1999，5(3):164-165．

［8］萬春生，謝淑榮，朱曉華，等.82例頑固性鼻出血的治療體會.西部醫(yī)學，2007，19(2):266．