鄒瓊輝 馬偉東 新怡康

目前，急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)主張積極再灌注治療，包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)，可使梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery，IRA)開通，使缺血心肌得到充分再灌注［1］。PCI是ST段抬高型急性心肌梗死(ST elevation myocaredial infaction，STEMI)的梗死相關(guān)動脈(IRA)血運重建的首選方法，血流達(dá)到心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級被認(rèn)為是成功再灌注的標(biāo)志。但目前研究表明，一部分心外膜冠狀動脈血流達(dá)到(TIMI)3級的患者心肌水平并沒有得到有效的灌注。本文回顧性總結(jié)了2009年1月至2011年12月惠州市第一人民醫(yī)院共收治的18例STEMI患者急診PCI中無復(fù)流現(xiàn)象(No-reflow phenomenon，NR)的發(fā)生情況，并探討其處理方法，為今后的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月惠州市第一人民醫(yī)院共收治了220例行急診PCI治療的STEMI患者。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)及急診PCI適應(yīng)證參照文獻(xiàn)，患者均在發(fā)病后12 h內(nèi)行PCI術(shù)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①室間隔穿孔、心室游離壁破裂、二尖瓣脫垂等機械并發(fā)癥。②左主干病變、多支病變需要緊急外科處理者。③嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全。④嚴(yán)重肝腎功能不全及其他終末期疾病。⑤不可逆性腦損傷或晚期癌腫。⑥胸腹主動脈瘤及外周血管病變。⑦凝血機制紊亂等。在PCI治療中出現(xiàn) NR共有18例(8.2%)患者，男12例，女6例;年齡49～80歲，平均(65.4±11.8)歲;其中高血壓患者14例，高脂血癥患者12例，糖尿病患者7例;高尿酸血癥3例;吸煙者8例。

1.2 PCI操作及無復(fù)流治療方法 ①患者術(shù)前均口服負(fù)荷量氯吡格雷300～n600 mg、阿司匹林300 mg，術(shù)中推注普通肝素8 000～10 000 U。②經(jīng)股動脈或橈動脈途徑行冠狀動脈造影、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)及支架置入術(shù)。③無復(fù)流患者均予冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200～800 μg以排除冠脈痙攣;NR患者予以冠脈內(nèi)注射腺苷24～48 μg、鹽酸地爾硫卓100～200 μg，冠脈和靜脈內(nèi)給予尿激酶50～100萬U或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg;血流動力學(xué)不穩(wěn)定(有胸痛、心力衰竭、低血壓、休克等表現(xiàn))的患者術(shù)后予以主動脈內(nèi)反搏泵(IABP)治療;其中有5例患者靜脈給予替羅非班(欣維寧)25 μg/kg，隨后 0.15 μg/(kg·min)，靜脈泵入18～48 h。④所有患者術(shù)后皮下注射低分子肝素120 U/(kg·d)，持續(xù)5～7 d。口服氯吡格雷75 mg/d;口服阿司匹林100 mg/d，服用12個月。常規(guī)給予硝酸酯類、他汀類調(diào)脂藥，無禁忌證者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑治療。

1.3 PCI術(shù)中NR的判定標(biāo)準(zhǔn)在介入治療時血管造影顯示靶血管前向血流TIMI＜3級，排除冠狀動脈及其遠(yuǎn)端明顯殘余狹窄、冠脈夾層、栓塞、血栓或冠脈痙攣等，即為NR。血管造影顯示靶血管前向血流TIMI 3級為正常血流。

1.4 方法 對18例STEMI患者PCI治療中無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)并分析。

2 結(jié)果

18例患者中，梗死相關(guān)血管(infarct-related artery，IRA)為右冠狀動脈者11例(61.1%)，前降支6例(33.3%)，回旋支1例(5.5%);其中IRA為右冠狀動脈的患者中，冠狀動脈分布呈右冠優(yōu)勢型者8例，均衡型2例，左冠優(yōu)勢型1例。無復(fù)流患者的平均再灌注時間為(5.8±2.7)h。經(jīng)藥物治療后，靶血管前向血流 TIMI 3級者 12例(62.8%)，TIMI 2級5例(30.2%)，TIMI 1級1例(5.5%)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者7例，其中心源性休克者6例，泵功能衰竭者1例，術(shù)后均予IABP治療。18例患者中，術(shù)中及住院期間共死亡2例，病死率為11.1%;其中1例為TIMI 0-1級血流，術(shù)中死亡;住院期間死亡1例，死于惡性心律失常。經(jīng)治療后靶血管前向血流TIMI 3級的患者中無死亡;TIMI≤2級者中死亡2例，病死率為11.1%。

3 討論

臨床中將心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后，缺血組織的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的現(xiàn)象被描述為無復(fù)流現(xiàn)象［2］(No-reflow phenomenon，NR)，是微血管再灌注損傷所導(dǎo)致的微循環(huán)功能障礙的一種表現(xiàn)。NR的發(fā)生率在選擇PCI時為0.6% ～3.1%，心肌梗死急診PCI時高達(dá)11% ～30%，不能實現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，是影響PCI近期預(yù)后和遠(yuǎn)期心源性死亡及心臟事件的獨立危險因素，其再梗死、惡性心律失常和心力衰竭的發(fā)生率和病死率明顯增加，嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后。本研究心肌梗死急診PCI時NR發(fā)生率為8.2%，較目前臨床研究發(fā)生率低，考慮與病例數(shù)較少有關(guān)。無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的危險因素包括:再灌注時間延長、治療前前向血流TIMI＜2級、游離血栓的存在、阻塞遠(yuǎn)端持續(xù)造影劑滯留、IRA較粗大等。本研究中，IRA為右冠狀動脈者為11例，占61.1%;并且以右冠優(yōu)勢型患者居多，這可能與右冠狀動脈直徑相對較大有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)無復(fù)流患者的再灌注時間較長。隨著再灌注時間的延長，血栓的體積增大、血栓的性質(zhì)發(fā)生變化，不易被抗栓、抗凝藥物溶解，在介入操作中容易破裂成碎片，阻塞微血管，導(dǎo)致NR。因此再灌注時間延長和IRA為右冠狀動脈的患者更易發(fā)生NR。

NR的發(fā)生機制還不完全清楚，目前認(rèn)為與多因素導(dǎo)致的微血管功能障礙有關(guān)，這些因素包括:PCI時從粥樣硬化斑塊脫落的活化組織因子;血栓和PCI脫落碎片栓塞;微血管痙攣;氧自由基介導(dǎo)的內(nèi)皮損傷;紅細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)水腫。NR是一個隨時間而發(fā)展的過程，而不僅僅是發(fā)生于再灌注當(dāng)時的急性事件。實驗表明再灌注后無復(fù)流區(qū)面積隨時間延長而增加，很顯然無復(fù)流是由微血管水平灌注異常所致，應(yīng)該是于再灌注后的一個動態(tài)過程，在一個固定的時間評價再灌注后無復(fù)流是不充分的，不同條件、不同時間產(chǎn)生的無復(fù)流其主要機制可能不同。

目前NR現(xiàn)象仍是PCI治療的難點［3］，NR是STEMI患者急診PCI術(shù)中常見的合并癥之一，AMI的理想再灌注治療應(yīng)當(dāng)是在冠狀動脈已再通的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)心肌水平的完全再灌注。藥物和IABP的綜合治療對NR患者有一定的療效。由于觀察NR病例數(shù)較少，仍需臨床積極探討學(xué)習(xí)。

［1］ 楊躍進(jìn)，趙京林.急性心肌梗死再灌注治療的現(xiàn)代觀念.中國實用內(nèi)科雜志，2006，(15):1124-1128.

［2］ 胡波，來友慶，商德亞.缺血/再灌注后心肌微循環(huán)障礙研究.心臟雜志，2005，17(1):8l-86.

［3］ 袁軍，黃從新，王風(fēng)，等.主動脈內(nèi)球囊反搏對急診冠脈介入術(shù)后無復(fù)流的治療作用觀察.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(5):660-662.