張雪彥

社區(qū)獲得性肺炎是老年人的常見病、多發(fā)病，也是其死亡的首要病因之一［1］。老年人機體的免疫力隨著年齡的增長逐漸降低，且合并基礎(chǔ)疾病多，臨床表現(xiàn)往往不典型，易發(fā)生重癥肺炎，病死率高。為加強對老年社區(qū)獲得性肺炎的認識，提高治愈率，降低病死率，現(xiàn)對我院2008年9月至2011年5月收治的168例確診為社區(qū)獲得性肺炎的老年患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2007年9月至2011年5月收治的168例確診為社區(qū)獲得性肺炎的老年患者。所有患者均符合2006年中華醫(yī)學會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》標準［2］。其中男86例，女82例，年齡64～92歲，平均年齡76歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀及體征 有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等呼吸道癥狀的86例;有寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀的36例;有食欲減退、惡心、嘔吐及腹痛腹瀉等消化道癥狀的28例;有心悸、胸悶、氣短、心律失常等循環(huán)系統(tǒng)癥狀的34例;有精神萎靡、乏力、意識障礙、大小便失禁等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的20例。

1.2.2 基礎(chǔ)疾病 合并腦血管疾病66例，糖尿病43例，冠心病57例，腫瘤12例，精神病1例.長期臥床38例。合并2種以上疾病52例;合并3種以上疾病36例。

1.3 實驗室檢查①血常規(guī):外周血WBC＞10×109/L 61例，WBC＜4.0×109/L 33例;WBC在4～10×109/L 74例。②生化檢查:肝功異常41例(24.4%)，腎功異常53例(31.5%)。C反應(yīng)蛋白升高102例(60.7%)，低鈉血癥55例(32.7%)，低鉀血癥68例(40.5%)，低蛋白血癥97例(57.7%)。③血氣分析:Ⅰ型呼衰56例(33.3%)，Ⅱ型呼衰34例(20.2%)，正常78例(46.4%)。④細菌學檢查:所有病例均行病原學檢查，明確病原菌的134例(79.8%)，共分離細菌178株。其中革蘭陽性菌102株(57.3%)，主要為肺炎鏈球菌，葡萄球菌，奈瑟氏菌等。革蘭陰性菌42株(23.6%)，主要為肺炎克雷伯菌，流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌，銅綠假單胞菌，肺炎桿菌，不動桿菌等。肺炎支原體24(13.5%)例。真菌10例(5.6%)主要為白色念珠菌。未培養(yǎng)出致病菌的34例。

1.4 影像學檢查 所有病例均行肺CT檢查。左肺病變53例，占29.8%;右肺病變67例，占39.9%。雙肺病變58例，占34.5%;小片狀或斑片狀陰影88例，占49.4%;大片狀、條索狀、蜂窩狀陰影 65例，占 36.5%。胸腔積液 37例(20.8%)。

1.5 治療方法 根據(jù)患者的病情，給予經(jīng)驗性抗生素治療，選用的抗生素主要有Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，頭孢菌素/β一內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等。白色念珠菌予氟康唑治療。然后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整抗生素，同時根據(jù)病情積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥。給予吸氧、祛痰、糾正低蛋白、酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡。另有8例無創(chuàng)呼吸機雙水平正壓通氣治療，5例給予氣管插管機械通氣治療.

2 結(jié)果

168例患者中治愈98例(58.3%)，呼吸道癥狀體征消失，胸片病灶完全吸收;好轉(zhuǎn)44例(26.2%)呼吸道感染癥狀基本消失，肺部留有少羅音，胸片上病灶明顯吸收;死亡26例(15.5%)。

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是老年人臨床上最常見的感染性疾病之一。隨著年齡的增長，老年人呼吸道黏膜萎縮，上皮纖毛系統(tǒng)功能降低，腦功能減退，咳嗽反射抑制，吞咽功能障礙，使呼吸道防御功能下降;其次老年人肺彈性下降，肺活量隨著年齡增長而減少，肺和血管壁結(jié)構(gòu)改變，使呼吸膜擴散減少，氧利用系數(shù)減少，是引起呼吸道感染的主要原因。老年肺炎起病隱匿，臨床癥狀多不典型，常以呼吸困難或意識障礙為首發(fā)癥狀.或以患者健康狀況逐漸惡化、食欲減退、倦怠或基礎(chǔ)疾病的突然惡化為表現(xiàn)［3］，易導致漏診或誤診。

老年人社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜肺軍團菌、卡他莫拉菌及金黃色葡萄球菌等［4］。由于老年人存在各器官功能的衰退和多種基礎(chǔ)疾病，故在CAP治療上應(yīng)該盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物?？股氐氖褂迷瓌t是早期、足量、針對致病菌選藥。根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果及感染獲得的方式，合理選用抗生素，防止細菌耐藥。革蘭陽性菌感染，選用半合成青霉素，二代頭孢菌素及喹諾酮類。革蘭陰性菌感染，選用β一內(nèi)酰胺類:廣譜青霉素，二、三代頭孢菌素和喹諾酮類:左氧氟沙星/莫西沙星。吸人性肺炎常有厭氧菌感染，可給予替硝唑。若上述治療無效可選用亞胺培南西司他丁鈉。懷疑有支原體、衣原體感染，可試驗性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

老年肺炎患者常伴有多種慢性基礎(chǔ)病，治療上除應(yīng)用抗感染藥物外，對高齡、體弱、重癥患者應(yīng)積極營養(yǎng)支持治療，糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，防止多器官功能衰竭。對于有吞咽及排痰功能障礙、長期臥床的患者，應(yīng)予鼻飼，避免誤吸，加強氣道濕化，翻身扣背，促進排痰。為保證呼吸道暢通，必要時可行纖支鏡吸痰，防止低氧血癥。對合并嚴重呼吸衰竭的患者應(yīng)及時行無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機通氣治療，以提高治愈率，降低死亡率。

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎臨床癥狀常不典型，合并癥眾多，病情重且變化快，因此盡早采用有效的治療方法對這類患者的療程和預(yù)后極為重要［5］。有文獻報道，老年肺炎漏診率為3.3% ～61.4%［6］。故當老年人有原因不明的多系統(tǒng)癥狀，應(yīng)警惕肺炎，早期行血常規(guī)、X線檢查，做到早期診斷，及時治療，提高老年人肺炎的診治率。

［1］蹇在金，廖紀南.老年人肺炎的病因與臨床.中華老年醫(yī)學雜志，2004，23(10):758-760.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

［3］董賢明.老年人肺炎臨床特點與分析.疑難病雜志，2003，2(3):158.

［4］劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等.中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):328.

［5］Houck PM，Bratzler DW，Nsa W，et al.Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community acquired pneumonia.Arch Intern Med，2004，164(6):637-44.

［6］杜娟，高占成.社區(qū)獲得性肺炎255例治療與國外指南推薦方案對比研究.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26(3):183-186.