杜如清 牟志霞

無痛胃鏡使患者無需再忍受插鏡所帶來的咽喉不適及劇烈惡心、嘔吐等痛苦及心理上的不良后果，有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流狀態(tài)，減少胃穿孔及心肺并發(fā)癥的出現(xiàn)。這對(duì)患者、操作者及疾病的診治均有益。我院對(duì)226例患者行芬太尼配伍異丙酚靜脈麻醉進(jìn)行無痛胃鏡檢查，效果滿意?，F(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集我院2011年2月至2011年12月芬太尼配伍異丙酚靜脈麻醉行無痛胃鏡226例患者資料，患者年齡10～78歲，平均44歲;胃鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備;監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)血壓、心電圖、心率、脈搏和氧飽和度，無麻醉禁忌證。開始靜脈推注芬太尼0.8 μg/kg，隨后緩慢推注異丙酚2 mg/Kg，患者意識(shí)消失、睫毛反射消失后即開始檢查，檢查過程中據(jù)檢查時(shí)間長(zhǎng)短及患者反應(yīng)酌情追加異丙酚。2～30 min檢查完畢，檢查后6 min內(nèi)隨即完全清醒。186例胃鏡一次靜脈注射藥物成功完成檢查;另外40例因扭動(dòng)，添加異丙酚0.5～1.0 mg/kg。患者安靜后實(shí)施檢查至結(jié)束，鎮(zhèn)痛效果滿意，無一例檢查者有痛感，鎮(zhèn)痛有效率為100%，未發(fā)現(xiàn)呼吸暫停。

2 無痛胃鏡的鎮(zhèn)靜程度判斷

根據(jù)鎮(zhèn)靜深度和對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)分級(jí):1級(jí)個(gè)別患者焦慮，躁動(dòng)不安;2級(jí)清醒，安靜，合作;3級(jí)安靜入睡，僅對(duì)指令有反應(yīng);4級(jí)入睡，對(duì)高聲反應(yīng)活躍，對(duì)輕叩眉間或聲覺反應(yīng)敏感;5級(jí)入睡，對(duì)叩眉和聲覺反應(yīng)遲鈍;6級(jí)深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5～6級(jí)的鎮(zhèn)靜，目前的內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜術(shù)多維持在3級(jí)以上水平。

由于消化內(nèi)鏡檢查常需患者的配合，因此理想的內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是“清醒鎮(zhèn)靜”，該概念于20世紀(jì)70年代由最先引用，其目的是讓患者安靜，不焦慮，注意力下降，遺忘，可遵囑作出反應(yīng)，配合檢查。無痛胃鏡時(shí)利用藥物對(duì)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制，提高患者的耐受性和依從性，使內(nèi)鏡檢查和治療操作得以順利進(jìn)行，雖行動(dòng)遲緩但仍具有語言交流和合作能力，麻醉師的鎮(zhèn)靜麻醉效果不能超過這個(gè)限度。

3 不良反應(yīng)及處理

3.1 注射部位及靜脈血管疼痛 選擇前臂大血管，使用異丙酚前將2%利多卡因2～3 ml和5%葡萄糖稀釋1倍，緩慢靜脈推注。

3.2 呼吸暫停 若出現(xiàn)呼吸暫停，立即行面罩上氧及人工輔助呼吸，一般數(shù)秒至1 min后，SPO2恢復(fù)至正常。

3.3 心律失常 主要出現(xiàn)心動(dòng)過緩及竇性心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩者給予阿托品0.5～1 mg靜脈推注。

3.4 躁動(dòng)及嗆咳 胃鏡進(jìn)入咽喉部，有少數(shù)人有嗆咳及躁動(dòng)出現(xiàn)，加注異丙酚0.5～1.0 mg/kg，可使操作順利進(jìn)行。

3.5 低血壓 使用麻黃堿10～20 mg即可。

4 無痛胃鏡術(shù)后處理及離院標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后應(yīng)觀察患者至少半小時(shí)，并密切觀察血氧飽和度、血壓、心率及意識(shí)情況，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方可出院:血壓恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前水平;清醒如常，能正確應(yīng)答;步態(tài)穩(wěn)健。術(shù)后處理:術(shù)后3 h內(nèi)需有人陪護(hù);術(shù)后當(dāng)天不能騎車、駕車，不能從事高空作業(yè)或操作重型機(jī)器，以防意外;當(dāng)天禁食辛辣食物，1～2 h內(nèi)忌飲含酒精的飲料，進(jìn)食不可過飽。

5 討論

無痛苦消化內(nèi)鏡檢查也稱清醒鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡檢查術(shù)(conscious sedation endoscopy)，是指應(yīng)用一種或多種藥物抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕患者的恐懼及焦慮心理，提高痛閾，保持一定程度神志清醒，輕度意識(shí)喪失，有完整吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，無任何痛苦的情況下，保證內(nèi)鏡檢查和治療順利完成［1］。本研究顯示，無痛胃鏡檢查術(shù)中和術(shù)后均是安全的，已為越來越多的患者所接受。

靜脈麻醉藥異丙酚已廣泛用于臨床，但其鎮(zhèn)痛作用弱，且隨劑量增加時(shí)對(duì)循環(huán)、呼吸抑制也隨之增加，術(shù)中還經(jīng)常出現(xiàn)注射區(qū)疼痛和體動(dòng)反應(yīng)、蘇醒延遲等并發(fā)癥，因此，臨床上常配伍其他鎮(zhèn)痛藥或局麻藥以完善鎮(zhèn)痛效果。芬太尼是最常用的中樞性鎮(zhèn)靜藥，比嗎啡作用強(qiáng)100倍，起效快，作用時(shí)間短，一般劑量不引起呼吸抑制。應(yīng)用芬太尼配伍異丙酚靜脈全麻實(shí)施無痛胃鏡檢查是一種安全、舒適、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)前了解病史和體檢，術(shù)中密切觀察可減少不良反應(yīng)，避免并發(fā)癥。

［1］徐富星，季大年.無痛苦消化內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)況.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25:221-222.