江 潔

（上海市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，上海200072）

分泌性中耳炎（Secretory otitis media，SOM）是兒童最常見(jiàn)的疾病之一，是以鼓室積液及聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，病因至今尚不明了[1]，大多傾向于咽鼓管功能障礙是最主要的病因[2]。兒童發(fā)病率高，并可反復(fù)發(fā)作，與小兒咽鼓管較成人寬而短；兒童全身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，中耳系統(tǒng)的生物預(yù)防與免疫系統(tǒng)亦不完善；腺樣體多處于增值期有關(guān)[3]。分泌性中耳炎治療不及時(shí)、不得當(dāng)可造成嚴(yán)重聽(tīng)力障礙，影響兒童的語(yǔ)言和智力發(fā)育。故及時(shí)治愈、防止復(fù)發(fā)成為治療的關(guān)鍵[4]。國(guó)內(nèi)目前對(duì)兒童 SOM 治療方法的選擇尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要同成人一樣為針對(duì)病因的藥物治療和手術(shù)治療。希望通過(guò)對(duì)近期治療兒童 SOM 方法的整理，能夠找到更適合兒童發(fā)病特點(diǎn)的治療方法。

1 藥物治療

適用于病程短、急性發(fā)病及不明病程的先期治療。積極治療上呼吸道感染，恢復(fù)咽鼓管的通暢是治療本病的關(guān)鍵[5]。包括以下方法：

1.1 局部用藥 0.5%呋南西林麻黃素滴鼻液滴鼻或激素氣霧劑噴鼻。

1.2 抗生素治療[6]盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為 SOM 屬于非化膿性炎性疾病，但自1958年Senturia等在40%的中耳積液中檢出致病菌以來(lái)，SOM 屬于無(wú)菌性炎癥的觀點(diǎn)被推翻，之后相關(guān)報(bào)道迅速增多，檢出率在22%～52%之間。常見(jiàn)的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌，其次有溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、卡他布蘭漢球菌等，同時(shí)病毒的檢出率也大大增加。既然找到了細(xì)菌感染的證據(jù)，抗生素的應(yīng)用自然順理成章。其中頭孢類抗生素是主力軍，近來(lái)也有小劑量長(zhǎng)期阿奇霉素治療小兒SOM的報(bào)道。

1.3 糖皮質(zhì)激素 黃賽瑜[7]等研究變應(yīng)性鼻炎與分泌性中耳炎的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患兒B型C型鼓室壓圖占 70%，高于正常組（P＜0.01），提示變應(yīng)性鼻炎是分泌性中耳炎的高危因素。皮質(zhì)類固醇激素抗炎、抗水腫、減少滲出的療效已得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)，皮質(zhì)類固醇激素治療SOM 的療效報(bào)道較多。常用地塞米松或潑尼松短期治療，一般不超過(guò)1周。

1.4 其他藥物 Combs 等[8]在白三烯受體拮抗劑的研究中發(fā)現(xiàn)，孟魯司特能減輕OME患兒的中耳滲出癥狀，與對(duì)照組相比效果明顯。應(yīng)用強(qiáng)力稀化粘素，恢復(fù)黏膜纖毛清潔功能；如果合并變應(yīng)性鼻炎，則加用抗組胺類藥物[4]。

1.5 中西醫(yī)結(jié)合治療 陳郁敏[9]等設(shè)對(duì)照組：在無(wú)菌操作下，用針尖斜面較短的 7～5 號(hào)針頭從鼓膜前下方或下方刺入鼓室，吸取積液，如果積液為為膠狀或較黏稠，可用α- 糜蛋白酶混合液0.1～0.2 ml先注入中耳，2 次/周。根據(jù)積液細(xì)菌培養(yǎng)，治療后配合使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、黏液稀化劑，10d為1個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，輔以自擬中藥方劑：柴胡5g，川芎2.5g，香附5g，石菖蒲5g，黃芩5g，地龍5g，蒼耳子5g，澤瀉7.5g，甘草2.5g，加減治療。痰濕重者加法半夏、陳皮以燥濕化痰；肺熱者加桑白皮、葶藶子、車前子等瀉肺利水；水煎每日1 劑，療程2 周。觀察組患兒的臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。薛永紅[10]認(rèn)為急性分泌性中耳炎多因風(fēng)邪襲表，肺失宣肅，循經(jīng)上犯，邪閉耳竅，故選用風(fēng)熱表證首方銀翹散以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅，旨在清除鼻、鼻咽及咽鼓管的炎癥性充血腫脹。另加入石菖蒲、澤瀉、茯苓滲濕通竅，旨在使咽鼓管引流通暢。輔助西醫(yī)西藥常規(guī)治療，做到局部治療與整體治療相結(jié)合，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，不僅臨床療效較好，而且對(duì)兒童用藥相對(duì)安全。

1.6 中藥治療 朱祥成[11]教授常說(shuō)，小兒乃純陽(yáng)之體，猶如萬(wàn)木生機(jī)勃勃，其病因病機(jī)較為單純。本病的發(fā)生，多因風(fēng)邪侵襲，經(jīng)氣痞塞，耳咽管開(kāi)合失常；或反復(fù)感邪，邪毒滯留，阻于耳竅發(fā)為本病。常用通竅散合五苓散加減，處方：薏苡仁20g，茯苓、廣藿香各10g，忍冬藤15g，茜草、柴胡、香附、枳殼各6g，白芷、絲瓜絡(luò)各3g，石菖蒲5g。并隨癥加減，以期健脾而恢復(fù)衛(wèi)氣，抗邪于外；利濕排泄積液，祛濁于下；再用通竅藥引藥力向上，開(kāi)暢耳道，耳竅水濕得化，鼓膜活動(dòng)恢復(fù)正常，聽(tīng)宮清靈，則其病可愈。李煒[12]認(rèn)為該病因風(fēng)邪襲肺，肺失宣暢，邪壅鼻竅，而致鼻塞，耳鼻相通，鼻塞而耳聾。所用耳聾 3 號(hào)以金銀花、連翹、荊芥、桔梗、牛蒡子、薄荷、淡竹葉、蘆根、梔子為主祛風(fēng)清熱，散邪通竅，以柴胡引藥上行于耳。又因肺氣失宣，津液不能布散，煉津?yàn)樘?；或因小兒脾胃虛弱，易為飲食所傷，水谷精微不能正常運(yùn)化，聚濕為痰，故以健脾利水滲濕為輔。耳聾2號(hào)以膽南星、竹茹、茯苓、半夏、杏仁、青皮、枳殼、甘草、香附為主健脾化痰、溫化水濕，以澤瀉、車前子、葶藶子利水滲濕。兩藥配合使用，相得益彰，起到扶正祛邪的作用，故收效甚好。陳小寧[13]等將其分為3型，風(fēng)邪蔽耳型，屬風(fēng)寒肅竅，清陽(yáng)不升，且外感濕邪，導(dǎo)致耳竅失于輕靈，擬三拗湯合二陳湯加減；脾氣虧虛型，屬脾氣虧虛，清陽(yáng)不升，治以健脾利濕，化濁通竅，擬用補(bǔ)中益氣湯加減；氣滯血瘀痰凝型，屬氣滯血瘀，頑痰困耳，治以行氣活血，通竅開(kāi)閉，擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯合三子養(yǎng)親湯加減。

2 手術(shù)治療

適用于病程遷延不愈（雙側(cè)病程＞3個(gè)月，單側(cè)病程＞6個(gè)月）或反復(fù)發(fā)作（1 a發(fā)作4次以上）者以及病程不詳而有明顯的聽(tīng)力減退、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、鼓膜明顯內(nèi)陷、持續(xù)耳鳴者[14]。

2.1 鼻內(nèi)鏡腺樣體切除術(shù)治療 腺樣體肥大一直被認(rèn)為是引起SOM的重要原因，腺樣體肥大引起兒童SOM的機(jī)制是：①咽鼓管的機(jī)械性阻塞或功能障礙，增生肥大的腺樣體壓迫、阻塞咽鼓管咽口，導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障礙；②增生肥大的慢性腺樣體是局部長(zhǎng)期存在的感染灶，可引起咽鼓管的逆行感染；③鼻腔和鼻咽部的通氣障礙致使咽鼓管逆流，破壞咽鼓管正常生理功能；④腺樣體可以釋放炎性遞質(zhì)，如前列腺素、組胺等。周巍等[15]在收治的兒童分泌性中耳炎患者中篩選并發(fā)腺樣體肥大的患者24例，均已排除咽鼓管功能障礙，在鼻內(nèi)鏡下采用電動(dòng)鼓室內(nèi)注腺樣體切除，常規(guī)靜脈復(fù)合全身麻醉，氣管插管，用1%麻黃素棉片收縮鼻腔后，將鼻內(nèi)鏡由鼻腔伸入鼻咽部，用彎頭電動(dòng)吸切器自口腔伸入鼻咽部，直視下將腺樣體完整切除。切除完畢后，自口腔用干紗布?jí)K壓迫鼻咽部術(shù)野5 min，徹底止血后抽出。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，24例患兒術(shù)后鼾聲消失，聽(tīng)力恢復(fù)正常，耳閉消失，聲導(dǎo)抗測(cè)試為“A”型20例（36耳），“AS”型4例（4耳），純音測(cè)聽(tīng)無(wú)異常，全部有效。

2.2 鼓室置管術(shù) 李明蘭[16]對(duì) 60例雙耳伴發(fā)分泌性中耳炎的患兒，經(jīng)保守治療無(wú)效者的平均氣導(dǎo)語(yǔ)頻聽(tīng)閾較大一側(cè)耳行鼓室置管術(shù)，對(duì)側(cè)耳為對(duì)照組。比較二者術(shù)前術(shù)后聽(tīng)閾的變化情況。方法：采用無(wú)錫產(chǎn)中耳置管專用手術(shù)器械（2型）及中號(hào)啞鈴型硅膠中耳通氣管，內(nèi)徑 1mm。全身麻醉下進(jìn)行。在耳內(nèi)窺鏡下看清鼓膜全貌后，在鼓室前下象限切開(kāi)，吸引器吸去鼓室滲液，使視野清晰。安置通氣管使其鼓室端翼緣通過(guò)鼓膜切口卡于鼓膜內(nèi)側(cè)，調(diào)整通氣管位置。通過(guò)通氣管內(nèi)徑，吸凈鼓室內(nèi)滲液，術(shù)畢。結(jié)果置管組術(shù)后平均氣導(dǎo)語(yǔ)頻聽(tīng)閾較術(shù)前顯著降低，而對(duì)照組耳術(shù)前術(shù)后聽(tīng)閾差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鼓室置管術(shù)是治療兒童分泌性中耳炎的安全有效方法，可提高患者的聽(tīng)力，有助于咽鼓管功能的恢復(fù)。

2.3 鼓室內(nèi)注藥 錢林榮、駱云珍[17]采用 4%地卡因棉片置于緊貼鼓膜處做局部表面麻醉，也可不用麻醉，對(duì)少數(shù)不合作兒童采用全身麻醉。清潔外耳道，外耳仔細(xì)消毒，用2ml注射器抽取強(qiáng)的松龍注射液62.5mg/0.5ml備用，將耳廓向后下方牽拉，用5ml注射器接6號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭鼓膜穿剌，抽取鼓室內(nèi)積液，然后將備用之強(qiáng)的松龍注入鼓室內(nèi)，有部分藥液隨鼓室內(nèi)積液自咽鼓管排出，患兒口中可感覺(jué)到苦味。對(duì)一些合作欠佳兒童可僅做強(qiáng)的松龍注射液鼓室內(nèi)注射，不抽取鼓室積液，同時(shí)口服抗生素、開(kāi)竅通鼻中成藥和黏液促排劑，麻黃素滴鼻。1周后復(fù)診，未痊愈者重復(fù)治療2～3次，對(duì)無(wú)效病例行鼓膜置管、扁桃體、腺樣體切除等其他方法治療。1556病例（2155耳），隨訪 3月至 1年，治愈1681耳，占78%；好轉(zhuǎn)323耳，占14.99%；無(wú)效151耳，占7.01%；有效率占92.99%。不良反應(yīng)：32例患兒出現(xiàn)短暫眩暈，經(jīng)稍休息后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 其他治療

3.1 激光 趙喜桂[18]等采用弱激光加鼓膜按摩治療兒童分泌性中耳炎?；純喝∽?，年幼兒可由其家屬抱著，首先將弱激光治療儀（韓國(guó)原裝進(jìn)口半導(dǎo)體激光）的耳部治療專用控頭放在外耳道照射 10min，如患兒伴有鼻炎、鼻竇炎及腺樣體肥大，需耳鼻同時(shí)照射 10min，再用鼓膜按摩儀按摩鼓室20min，2 項(xiàng)治療均1次/ d，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。經(jīng)3個(gè)療程治療后，207耳中133 耳治愈，占治療總數(shù)的64.3%；好轉(zhuǎn)63耳，占治療總數(shù)的30.4 %，63耳中有41耳經(jīng)繼續(xù)2個(gè)療程后治愈；無(wú)效11耳，占治療總數(shù)的5.3%；總有效率94.7%。

3.2 微波 田慧琴[19]等將53 例（67耳）學(xué)齡期分泌性中耳炎兒童隨機(jī)分為理療組27例（35耳）和對(duì)照組26 例（32耳）。2組同時(shí)應(yīng)用藥物治療，理療組再加做微波理療。比較 2組的治愈率和總有效率。結(jié)果理療組的治愈率和總有效率為60.10%和94.13%，較對(duì)照組（40.16%和81.13%）有一定優(yōu)勢(shì)，但是差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，SOM病因諸多而且復(fù)雜，針對(duì)病因進(jìn)行積極的治療是提高治愈率的關(guān)鍵，治療方案的重點(diǎn)則是恢復(fù)和保護(hù)咽鼓管的生理功能，恢復(fù)中耳通氣功能。口服抗生素、激素短期有效，但不宜久服，恐產(chǎn)生毒副作用；手術(shù)有效，但并發(fā)癥多，兒童協(xié)作性差，家長(zhǎng)難以接受，難以普及；而中藥治療無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，且其對(duì)人體較為安全，可以久服，當(dāng)成為目前治療兒童分泌性中耳炎的一種較好選擇。中藥治療分泌性中耳炎報(bào)道不少，可研究仍然缺乏一定的系統(tǒng)性。且對(duì)小兒的生理、病理特點(diǎn)未予充分考慮。由于小兒咽鼓管較成人寬而短；兒童全身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，中耳系統(tǒng)的生物預(yù)防與免疫系統(tǒng)亦不完善；腺樣體多處于增值期等因素使兒童該病發(fā)病率高并可反復(fù)發(fā)作，故及時(shí)治愈、防止復(fù)發(fā)成為治療兒童分泌性中耳炎的另一關(guān)鍵。充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”理論，可尋找預(yù)防復(fù)發(fā)、減少?gòu)?fù)發(fā)的方法。

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