褚曉旭 田 謐*

（1 吉林省肝膽病醫(yī)院，長春130062；2 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院肝病科，長春130021）

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）簡稱慢性乙肝或慢乙肝，是在機(jī)體感染乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）后病程超過6個(gè)月，或在發(fā)病日期不確定的情況下而有CHB臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。HBV侵犯人體肝臟之后，在肝內(nèi)大量、迅速地繁殖、復(fù)制，但并不直接損傷肝細(xì)胞，當(dāng)人體對侵入的HBV發(fā)生免疫，如細(xì)胞免疫、體液免疫以及有可能出現(xiàn)的自身免疫等相互關(guān)聯(lián)，共同參與發(fā)病時(shí)，才能引起肝臟損傷[2]。CHB的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，隨著病程的不斷延長，肝細(xì)胞炎癥持續(xù)存在，可引起肝功能的異常，進(jìn)而出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。有研究證實(shí)，CHB病毒復(fù)制活躍的患者在 5年內(nèi)會(huì)有 15%～20%發(fā)生肝硬化，而其 5年的生存率僅為55%，且發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)較非CHB患者高200倍[3]。因此，CHB已成為嚴(yán)重影響人類公共衛(wèi)生的重大社會(huì)問題，應(yīng)給予積極的防治。西醫(yī)治療本病以抗病毒、改善肝功能及對癥處置為主，近期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效則不甚理想，容易反復(fù)，且副作用較大。中醫(yī)藥治療本病較西醫(yī)有著獨(dú)特的優(yōu)勢，臨床多以清熱解毒、利水祛濕、活血化瘀、健脾補(bǔ)氣、補(bǔ)腎溫陽、滋陰清熱、化濁解毒等方法治療，均有一定效果。上述方法療效雖可，但治療時(shí)間長，病情易反復(fù)，考慮與本病的病因病機(jī)、病理特點(diǎn)有關(guān)，故筆者認(rèn)為邪伏膜原，邪氣不易祛除為本病病程長、治療時(shí)間長的主要原因。因此，筆者采用宣發(fā)膜原法治療本病，效果較好?，F(xiàn)將宣發(fā)膜原法治療CHB的機(jī)理做一探討。

1 病因病機(jī)

依據(jù)CHB的臨床表現(xiàn)及特征，本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“黃疸”、“脅痛”等范疇，黃疸以身黃、目黃、小便黃為特征，脅痛以一側(cè)或雙側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)，上述癥狀均為CHB的癥狀。CHB的發(fā)生與濕熱疫毒之邪侵襲人體密切相關(guān)[4]。如《史載之方·診黃疸》言：“黃疸有二，有肝熱刑脾而疸，有濕極而疸，若肝脈洪大，胃脈濡弱而濁，肝脈加之浮，腎脈搏而擊，即發(fā)黃疸，若胃脈重濁而弦長，按之無骨力，腎脈搏而沉，心脈有動(dòng)象，即濕極而發(fā)疸。然疸之病，多先目黃，以眾脈皆會(huì)于目系，所以肝熱亦目黃而疸，胃熱亦目黃而疸，肝熱即口干引飲，小府赤而澀，胃濕亦目黃……”本段論述即點(diǎn)明了CHB的病因病機(jī)。濕熱疫毒之邪侵襲人體，或在表，或入里，或伏于半表半里，其在表及在里者，半表半里之間邪氣不易消除。半表半里者，即《針經(jīng)》所謂“橫連膜原”是也：“邪之所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界。”濕熱疫毒之邪內(nèi)伏于膜原，濕毒為陰邪，其性粘膩重濁，阻礙中焦氣機(jī)，損傷人體陽氣，熱毒為陽邪，其性開泄，易耗傷精津陰液，并迫津外泄，濕毒、熱毒蘊(yùn)結(jié)于肝膽，氣血壅滯，致膽汁受熱不循常道、外溢肌膚而發(fā)為黃疸。疫者即代表CHB的傳染性。

需要指出的是，溫病學(xué)中的邪氣“戾氣”，其侵襲人體的途徑為口鼻，CHB的邪氣“濕熱疫毒之邪（乙肝病毒）”，其侵襲人體的途徑為血液，途徑雖殊，然邪氣侵入人體引起發(fā)病的病因、病機(jī)則相同也。

2 CHB邪伏膜原證的臨床表現(xiàn)

CHB的臨床表現(xiàn)以濕熱疫毒之邪內(nèi)伏于膜原而產(chǎn)生的癥狀為主，如口干苦，惡心嘔吐，倦怠乏力，脅肋疼痛，脘腹脹滿，煩熱，或有寒熱往來，食少納呆，小便黃，大便秘結(jié)或稀溏等，舌苔脈象則見舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦滑而數(shù)。由于本病病程較長，目黃、身黃等黃疸表現(xiàn)反不明顯。

3 宣發(fā)膜原法治療CHB

3.1 宣發(fā)膜原法的提出 吳又可提出了治療邪伏膜原證的治療大法——宣發(fā)膜原法，如其言：“溫疫初起，先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數(shù)，晝夜發(fā)熱，日晡益甚，頭疼身痛。其時(shí)邪在伏脊之前，腸胃之后，雖有頭疼身痛，此邪熱浮越于經(jīng)，不可認(rèn)為傷寒表證，輒用麻黃桂枝之類強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣，熱亦不減。又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣，其渴愈甚。宜達(dá)原飲?！贝硕吸c(diǎn)明邪伏膜原時(shí)的治療，不可發(fā)汗，因邪不在表，又因濕熱交結(jié)，不可純用祛濕或清熱，只能以宣發(fā)膜原法治之。

3.2 達(dá)原飲及其類方 吳又可提出宣發(fā)膜原法后即立一千古名方——達(dá)原飲，方由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草等七味中藥組成，具有宣發(fā)膜原，清熱利濕的功效。此后醫(yī)家代有發(fā)揮，創(chuàng)立諸多達(dá)原飲類方，如薛雪寒熱如瘧、濕熱阻遏方，雷少逸宣透膜原法方，俞肇源柴胡達(dá)原飲，劉奎松峰達(dá)原飲，樊開周新定達(dá)原飲等[5]，臨床中頗為實(shí)用。

3.3 抗乙達(dá)原飲治療 CHB 筆者在上述前賢精辟理論及諸多達(dá)原飲類方的基礎(chǔ)上，不揣淺陋，自擬一抗乙達(dá)原飲，用于治療CHB，效果尚理想。抗乙達(dá)原飲即由達(dá)原飲合梔子柏皮湯加柴胡、丹參、藿香、荷葉、五味子而成。吳又可解達(dá)原飲云：“檳榔能消能磨、除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞，三味協(xié)力，直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達(dá)原也；熱傷津液，加知母以滋陰，熱傷營血，加白芍以和血，黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用?！睏d子柏皮湯可增強(qiáng)清熱利濕之力，柴胡和解少陽，除往來寒熱，丹參活血化瘀，藿香、荷葉芳香化濕又可醒脾健脾，五味子滋陰生津，亦具知母防熱傷津液之意。全方共奏宣發(fā)膜原，清熱利濕之效，使邪離膜原，邪去正復(fù)。藥理證實(shí)達(dá)原飲方中的藥物具有抗病毒及其他病原微生物、抗炎、促進(jìn)體內(nèi)毒素的排泄、解熱、護(hù)胃利膽、保護(hù)肝功能、改善肝竇血液循環(huán)、抑制和對抗肝纖維化的作用[4-6]。

[1]葉崢嶸,吳琳.中醫(yī)藥治療慢性乙肝“五個(gè)結(jié)合”的思路和方法[J].江蘇中醫(yī)藥,2012,44(2):1.

[2]鹿成.150例乙肝患者的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(23):22.

[3]潘蕾,黃長形,白雪帆.我國乙肝抗病毒治療現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(2):34.

[4]米云鵬.柴胡達(dá)原飲加味聯(lián)合干擾素治療HBeAg陰性慢性乙肝100例[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2008,10(18):93.

[5]徐寧,徐敬才.淺析達(dá)原飲的運(yùn)用及其類方[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2003,27(5):341.

[6]包琳,馬健.達(dá)原飲防治傳染性疾病展望[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(2):263.