張茂林

（安徽省無為縣人民醫(yī)院外三科，無為283000）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的危重疾病，死亡率、致殘率都很高，故選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，對(duì)于減少死亡率及病殘率極為重要。本科室 2005年 6月至2011年6月收治高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血病人112例，其中手術(shù)治療84例，本文對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇等問題進(jìn)行了討論，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例均經(jīng)CT或MRI確診為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血。其中男 44例，女 40例；年齡40～78歲，平均 61.3 歲。左側(cè)出血為 46例，右側(cè)為38例，發(fā)病到入院時(shí)間30min～2h 16例，2～10h 42例，超10h 28例。血腫最小為40～45ml，最大80ml，有8例血腫破入腦室系統(tǒng)，13例有腦疝。有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或血管畸形、血液病、Ⅴ型和Ⅰ型患者、無嚴(yán)重偏癱者不在此范圍內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 56例在吵架、勞累、情緒激動(dòng)、大便等情況下發(fā)病。28 例為睡眠、休息安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識(shí)障礙程度按王忠誠意識(shí)狀態(tài)分級(jí)[1]，意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)25例，Ⅴ級(jí)5例。不同程度偏癱64例，失語58例，單側(cè)巴氏征(+)41例，雙側(cè)巴氏征(+)43例，破入腦室29例，中樞性高熱19例，上消化道出血 35 例，單側(cè)瞳孔散大 28例，雙側(cè)瞳孔散大8例。

出血部位及出血量:首次CT掃描確診示，丘腦型29例，殼核型25例，混合型30例。血腫量按田氏公式計(jì)算：20～30ml 24例，30～40ml 16例，40～50ml 26例，＞50ml 18例

1.2 治療方法 全組患者入院后給予常規(guī)止血、控制血壓、脫水等基礎(chǔ)治療。

微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)（38例）：采用Y-L1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，嚴(yán)格按顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除技術(shù)規(guī)范化治療指南操作[2]，破入腦室者同時(shí)行雙/單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流。術(shù)后尿激酶4～6萬單位溶于生理鹽水4～6 ml血腫腔內(nèi)注射 3～4 次，夾閉4h后開放引流。CT復(fù)查有無再出血及尿激酶的溶栓情況，根據(jù) CT可以決定尿激酶應(yīng)用的次數(shù)。

開顱血腫清除術(shù)（46例）：均采用傳統(tǒng)的去骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù)，其中有 6 例同時(shí)行腦室外引流，并輔以尿激酶溶解。

術(shù)后處理：2組病例均給予抗炎、止血、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍、降顱壓、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡及腦神經(jīng)營養(yǎng)等支持治療。

2 結(jié)果

84例病人中3個(gè)月后GOS在3分以上者53例，半年后GOS在3分以上者58例。實(shí)施開顱血腫清除術(shù)46例，術(shù)后死亡5例。微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)38例，術(shù)后死亡3例。住院期間死亡8例（病死率為9.5%），死亡原因?yàn)?例并發(fā)嚴(yán)重的多器官功能衰竭、3例再出血，1例肺部感染。

3 討論

高血壓腦出血是好發(fā)于中老年人常見的腦血管疾病，通常發(fā)病急、病情重，其死亡和致殘率均較高。血腫形成后，不僅由于占位效應(yīng)直接破壞腦組織，同時(shí)造成血腫周圍缺血缺氧，血腫在凝固和液化分解過程中產(chǎn)生很多有毒物質(zhì)，如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白分解產(chǎn)物。一般認(rèn)為對(duì)出血量小、意識(shí)清醒的Ⅰ級(jí)病人和神經(jīng)功能障礙較輕者，輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效。較重型腦出血患者出血量大，顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，短期內(nèi)腦疝形成，外科手術(shù)清除血腫是挽救患者的唯一方法。

高血壓腦出血手術(shù)方式主要有傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)、穿刺抽吸引流術(shù)和內(nèi)鏡輔助下血腫抽吸術(shù)等。內(nèi)鏡輔助下血腫抽吸術(shù)因設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高，基層醫(yī)院不易開展。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)對(duì)出血量大、尤其已發(fā)生腦疝的病人，在迅速緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，挽救生命方面有其優(yōu)勢(shì)，骨瓣開顱清除血腫視野大，能避開腦皮質(zhì)血管，止血徹底，及時(shí)清除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，終止血腫溶解后對(duì)腦組織的刺激損傷效應(yīng)。目前對(duì)高血壓腦出血患者所采用的手術(shù)方法，已從傳統(tǒng)的直接開顱清除血腫轉(zhuǎn)向微侵襲手術(shù)方式。顯微侵襲手術(shù)具有安全簡便、對(duì)深部腦組織及重要結(jié)構(gòu)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適用于老年、全身狀況差、不耐受全麻及較大手術(shù)侵襲的患者。近年來隨著“微創(chuàng)技術(shù)”在神經(jīng)外科的應(yīng)用和發(fā)展，很多基層醫(yī)院已能開展穿刺抽吸引流術(shù)，有微創(chuàng)、快速、患者耐受性高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，尤其適用于無腦疝發(fā)生、昏迷程度不深的患者?？稍诰致橄逻M(jìn)行，操作簡便，創(chuàng)傷小，患者耐受性高。一般首次穿刺以吸出血腫量的 40%～60%為宜。這樣既能起到降低顱內(nèi)壓的作用，并可避免因血腫排空速度太快、抽吸血量過多，而導(dǎo)致血腫腔內(nèi)壓力短時(shí)間下降過大，使原出血?jiǎng)用}失去血塊依托，引起再次出血的可能。

本組資料結(jié)果顯示，意識(shí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)病人開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺碎吸引流療效無顯著差異，可以根據(jù)患者的病情、各單位的條件、手術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮來選擇手術(shù)方式。意識(shí)Ⅳ級(jí)病人兩種手術(shù)結(jié)果有顯著性差異，傳統(tǒng)開顱血腫清除手術(shù)優(yōu)于微創(chuàng)血腫穿刺碎吸引流術(shù)。

[1]王忠誠,神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科技出版社,1999:687.

[2]胡長林,呂涌濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003:3.