李國東

（內蒙古興安盟扎賚特旗人民醫(yī)院普通外科, 興安盟137600）

腹腔鏡膽囊切除術會出現膽漏，這是比較常見的并發(fā)癥，并且采用腹腔鏡切除術的發(fā)病率明顯高于開腹膽囊切除術。在腹腔鏡切除膽囊并發(fā)生膽漏后往往不能夠及早地發(fā)現，這樣就會引發(fā)比較嚴重的后果，需要再次進行手術。國外很多研究發(fā)現在腹腔鏡切除術之后產生膽漏的原因主要有以下幾點：①肝外膽管損傷；②副肝管損傷；③膽囊管殘端漏；④迷走膽管殘端漏；⑤膽囊床毛細膽管滲漏等等[1]。這些都是產生膽漏的最為常見的原因，其中肝外膽管損傷導致的膽漏最嚴重，如果處理不好可能會使得患者的生命造成危害。在本次研究中選擇我院收治的260例腹腔鏡膽囊切除術后出現的5例患者進行臨床資料的回顧性研究分析，先將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院在2008年10月到2011年10月收治的260例腹腔鏡膽囊切除術后出現的5例患者，其中男3例，女2例；患者的年齡在35～68歲之間，平均年齡為（51.2 1.3）歲。結石性膽囊炎的患者有4例，膽囊息肉的患者有1例。1例在手術后的第11天出現腹脹腹痛的現象，并且有發(fā)熱和彌漫性腹膜炎的體征，在B超下檢查出腹腔積液，通過腹腔穿刺抽出膽汁；其他4例在腹腔鏡手術中放置膠管引流，在手術后從膠管中引流出膽汁。

1.2 方法 膽總管右前臂縱行損傷的患者進行損傷修補以及T管支撐引流術，對4例患者已經放置腹腔引流管的患者保持引流的通暢，同時加強對患者的抗感染治療。

1.3 護理 患者剛行腹腔鏡膽囊切除術，又再次手術，常給患者及家屬心理常來恐慌和不滿，常引起醫(yī)療糾紛，必需和患者及家屬心理溝通，講解出現的并發(fā)癥，征得他們的理解和配合。術后膽漏患者腹腔引流管護理至關重要，是成功的關鍵，首先必需保證其固定妥善，不能讓其脫出，保持其通暢，不能扭曲、壓迫否則膽汁引流不通暢，可再次出現膽漏，最后要準確地記錄各引流管引流的量、顏色、性狀、有無氣味等，這對治療效果的評估有重要作用[2]。

2 結果

對1例患者進行損傷修補以及T管引流，在手術后的5個月拔出T管，在隨訪的過程中沒有出現膽管狹窄的情況出現。4例放置膠管的患者中，每天的引流量在350ml以下的患者，在手術后4天，引流量慢慢減少，在7～10天后拔管治愈；引流量在600ml以上的患者在手術后16天引流量開始減少，在術后21天后沒有膽汁排出，23天后拔管治愈。所有的患者在拔管之前都沒有出現發(fā)熱、腹痛、腹脹等現象。在B超檢查后患者的腹腔內沒有積液后引流管沒有膽汁排出大于兩天后拔管。

3 討論

對于腹腔鏡膽囊切除手術后膽漏的預防需要做到以下幾點：①術者需要在思想上予以很高的重視。研究表明，膽囊切除手術其實是一種比較危險的手術，而在進行腹腔鏡膽囊切除術時，如果出現輕視膽囊切除的想法和操作都很有可能發(fā)生損傷膽管的現象[3]。②正確掌握腹腔鏡手術指佂和中轉手術指征。再依據手術的水平，選擇相應的適應癥。③正確解剖 Calot三角，這樣能夠有效地避免膽道損傷。在解剖 Calot三角的時候需要遵循鈍性分離以及貼膽囊壁分離原則，即在靠近膽囊壁從膽囊頸開始，要先從膽囊壺腹開始分離后三角，之后再從前三角沿著膽囊壺腹分離，之后向膽囊管方向分離，在明確了三管-壺腹的關系之后處理膽囊管。④需要重視熱電效應對患者產生的膽管損害。在手術中分離 Calot三角的時候需要術者盡量減少電凝電切的使用次數和時間。如果確定需要使用電凝電切的時候就在電鉤靠近膽囊壁的時候每次分離很少的組織，在操作時盡量減少其對于膽管的損傷[4]。

對于腹腔鏡膽囊切除術后的膽囊處理方法具體如下：膽漏往往在手術的過程中不能夠及時地發(fā)現。一般情況下會在手術后腹腔引流管引流出膽汁或者在腹腔穿刺的過程中抽出膽汁時才會發(fā)現。對于在手術中沒有放置引流管的患者需要及時地再次手術；對于膽囊管殘端瘺的的患者，需要進行鈦夾重新鉗夾，使用絲線縫扎，并且進行置管引流；對于膽管損傷的患者，需要對其進行開腹手術，根據具體情況采用不同的方法處理；對于損傷比較小的患者需要使用無創(chuàng)可吸收線進行修補破口；對于誤夾、誤斷，充血水腫比較嚴重的患者需要對其進行膽管空腸腸Roux—erl—Y吻合術，同時置于T管支撐，在吻合的時候需要沒有張力，并且黏膜對應黏膜，膽管的吻合口需要做到最大。如果處理方法不得當也會對患者的生活造成不小的影響。

[1]Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et a1. Surgical treatment of patients with acute choleeystitis: Tokyo Ouidelines[J]. J Hepatobiliary PancreatSurg,2007,14(1):91-97.

[2]彭湘群.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的護理體會[J].湘南學院學報(醫(yī)學版),2008,10(04):51.

[3]姚英民.劉青光,于良,等.腹腔鏡膽囊切除術中并發(fā)癥分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):363-364.

[4]高卉,李軍.王芳元.膽囊切除術中副肝營損傷的防治體會[J].臨床外科雜志,2007,15(5):358-359.