孫克武 陳啟后

（湖南省益陽(yáng)市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心 益陽(yáng) 413000）

如同社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為的監(jiān)管和審核一樣,保險(xiǎn)行業(yè)的醫(yī)療管理和監(jiān)審直接關(guān)系到保險(xiǎn)消費(fèi)者的權(quán)益和醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)效益，關(guān)乎社會(huì)的公平正義與和諧穩(wěn)定。保險(xiǎn)行業(yè)的醫(yī)療監(jiān)審涉及多方關(guān)系，與醫(yī)院的合理治療、交警的規(guī)范執(zhí)法、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)的公正鑒定和保險(xiǎn)公司的合理理賠密切相關(guān)。因此，依法加強(qiáng)監(jiān)審尤為重要。

2010年7月以來(lái)，湖南省益陽(yáng)市創(chuàng)新社會(huì)管理，推行保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)管審核。2011年接報(bào)案3588件，監(jiān)管保險(xiǎn)醫(yī)療住院病人3186人，截至12月31日，出院3003人，在院183人，理賠醫(yī)療審核出院病人1908人，醫(yī)院醫(yī)療審核出院病人2986人，跟蹤審核傷殘鑒定案件1310 件，取得了明顯成效。

1 集中監(jiān)管審核的實(shí)踐探索

1.1 縱向加強(qiáng)組織推進(jìn)，橫向加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合

市政府成立了保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府一名副秘書(shū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市金融辦、衛(wèi)生局、交警支隊(duì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)為成員單位，主要負(fù)責(zé)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審的重大事項(xiàng)決策與協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審日常工作。制定下發(fā)了《益陽(yáng)市保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)管審核實(shí)施辦法》，明確了集中監(jiān)審的機(jī)構(gòu)、內(nèi)容及相關(guān)部門的職責(zé)，專門成立了市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心和傷殘鑒定管理中心，內(nèi)設(shè)監(jiān)管、審核、鑒定管理、車傷管理和綜合科室，主要負(fù)責(zé)保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)管審核和傷殘鑒定管理。

部門協(xié)作、各司其職、各負(fù)其責(zé)、形成合力是推進(jìn)集中監(jiān)審的重要保障。市金融辦負(fù)責(zé)掌握保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審情況，加強(qiáng)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)；衛(wèi)生局把這項(xiàng)工作作為加強(qiáng)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為的重點(diǎn)來(lái)抓，督促各定點(diǎn)醫(yī)院落實(shí)保險(xiǎn)住院醫(yī)療的有關(guān)政策法規(guī)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理監(jiān)審中心與醫(yī)院之間的矛盾；交警支隊(duì)下發(fā)了《道路交通事故處理與保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作對(duì)接操作規(guī)定》和《道路交通事故處理與保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作對(duì)接操作流程》；市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)下發(fā)了《關(guān)于保險(xiǎn)理賠與保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作對(duì)接有關(guān)問(wèn)題的通知》；各定點(diǎn)醫(yī)院與保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心簽訂《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，建立健全相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并將落實(shí)保險(xiǎn)醫(yī)療政策規(guī)定的情況納入對(duì)醫(yī)院工作人員的考核內(nèi)容。

1.2 創(chuàng)新機(jī)制，嚴(yán)格醫(yī)療監(jiān)管

一是實(shí)行醫(yī)院定點(diǎn)制。建立定點(diǎn)醫(yī)院資格審批制度，擇優(yōu)設(shè)立了8家保險(xiǎn)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，實(shí)行協(xié)議管理，對(duì)違反協(xié)議的追究違約責(zé)任，直至取消定點(diǎn)醫(yī)院資格；按市場(chǎng)機(jī)制優(yōu)化配置保險(xiǎn)醫(yī)療資源，每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，引導(dǎo)病人流向診療水平高、費(fèi)用合理、服務(wù)較好的醫(yī)院。二是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制。對(duì)保險(xiǎn)醫(yī)療傷病人由醫(yī)院先予治療，監(jiān)審中心擔(dān)保，醫(yī)療終結(jié)后由審核科審核，按月與醫(yī)院結(jié)算，并在結(jié)算款中提取5%的預(yù)留金，年終根據(jù)考核結(jié)果支付。三是實(shí)行病種費(fèi)用管理制。病人入院時(shí)，參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由監(jiān)審中心明確病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)并通知主治醫(yī)師，促使臨床醫(yī)師按病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)有計(jì)劃的診療。如遇并發(fā)癥或特殊情況，經(jīng)監(jiān)審中心與醫(yī)院會(huì)審治療方案后確定追加費(fèi)用。嚴(yán)格執(zhí)行市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、服務(wù)設(shè)施費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和高值耗材標(biāo)準(zhǔn)。四是實(shí)行駐院監(jiān)管員跟蹤監(jiān)管制。監(jiān)管科在各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立駐院辦公室并派駐1-3名監(jiān)管員，全程監(jiān)督保險(xiǎn)醫(yī)療過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正“目錄”、“范圍”、“標(biāo)準(zhǔn)”外的用藥、用材、治療等問(wèn)題，處理“掛床”、“賴床”住院?jiǎn)栴}。目前“掛床”、“賴床”案件由原來(lái)的15%下降至2%以下，平均住院時(shí)間下降了4.56天。五是實(shí)行每月集中審核制。審核科每月月初到醫(yī)院對(duì)上月出院病人的出院病歷、收費(fèi)清單等資料逐項(xiàng)逐筆進(jìn)行審核，核減其中不合理或違規(guī)收費(fèi)金額，逐筆列出明細(xì)通知醫(yī)院。各定點(diǎn)醫(yī)院將監(jiān)審中心核減的費(fèi)用落實(shí)到每個(gè)科室和醫(yī)師，在當(dāng)事人獎(jiǎng)金中扣除。2011年累計(jì)核減不合理或違規(guī)收費(fèi)152907.94元。六是實(shí)行傷殘鑒定全程監(jiān)管制。建立事前介入、事中跟蹤、事后嚴(yán)審的傷殘鑒定管理制度，對(duì)鑒定全過(guò)程實(shí)行跟蹤監(jiān)管。鑒定結(jié)論實(shí)行傷殘鑒定管理員、科長(zhǎng)、中心負(fù)責(zé)人三層審核，發(fā)現(xiàn)“不實(shí)定級(jí)”、“不實(shí)補(bǔ)償”問(wèn)題則重新進(jìn)行鑒定，確保鑒定的準(zhǔn)確性。實(shí)行傷殘鑒定集中管理以來(lái)，出院病人的評(píng)殘率由原來(lái)的13.88%降至9.59%，較大幅度降低了傷殘補(bǔ)償費(fèi)用。

1.3 強(qiáng)化管理，確保監(jiān)審公正

一是健全管理制度。出臺(tái)了《益陽(yáng)市保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)管審核實(shí)施細(xì)則》、《自律公約》、《文明高效服務(wù)守則》等25個(gè)文件，制定《保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核清單》、《保險(xiǎn)醫(yī)療跟蹤監(jiān)管記錄》等28種工作表格，選編保險(xiǎn)醫(yī)療政策、保險(xiǎn)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)26 篇，并編印成冊(cè)，建立健全了加強(qiáng)內(nèi)部管理及與交警支隊(duì)、衛(wèi)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)等各部門、各單位對(duì)接工作的相關(guān)制度，明確了各個(gè)崗位的工作職責(zé)與任務(wù)，形成了保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審的制度框架。二是規(guī)范工作流程。制定下發(fā)《保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作流程》，從制度上規(guī)定每個(gè)崗位管一段，下一程序?qū)ι弦怀绦蜻M(jìn)行監(jiān)管，環(huán)環(huán)緊扣，規(guī)避違規(guī)行為。堅(jiān)持公平公正、公開(kāi)透明，如將審核清單交給投保人和公司，將審核材料全部移交給承保公司，接受多方監(jiān)督；實(shí)行多層把關(guān)，如醫(yī)療費(fèi)用、補(bǔ)償費(fèi)用、傷殘鑒定結(jié)論的審核均實(shí)行多人簽字把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，嚴(yán)肅查處，一經(jīng)查實(shí)，即對(duì)當(dāng)事人予以解聘。三是優(yōu)化監(jiān)審隊(duì)伍。各科室專業(yè)人員全部公開(kāi)招聘，根據(jù)不同崗位設(shè)定嚴(yán)格的學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工作經(jīng)歷等要求，經(jīng)考試考核和面試后擇優(yōu)錄用。目前中心共有工作人員25人，其中大專以上學(xué)歷占92%，中高級(jí)職稱占24%。加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行績(jī)效工資制，嚴(yán)格工作人員管理，對(duì)發(fā)生違規(guī)行為、不能勝任工作的予以解聘，目前已解聘違規(guī)或不稱職工作人員6人。四是實(shí)行信息化管理。研發(fā)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審系統(tǒng)軟件，對(duì)住院醫(yī)療的接報(bào)案、醫(yī)療監(jiān)管、傷殘鑒定管理、醫(yī)療審核、財(cái)務(wù)管理等進(jìn)行科學(xué)設(shè)置、優(yōu)化管理。同時(shí)與醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、交警支隊(duì)等單位對(duì)接，提高管理效能。

2 主要成績(jī)

2.1 有效遏制了過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)。據(jù)對(duì)2011年審核的1704個(gè)本地保險(xiǎn)出院傷病人統(tǒng)計(jì)，人均住院醫(yī)療費(fèi)用為7104.83元，與抽樣比較下降了22.32%。

2.2 有效遏制了“不實(shí)鑒定”和“不實(shí)補(bǔ)償”。2011年出院病人人均補(bǔ)償費(fèi)用（包括傷殘補(bǔ)助費(fèi)用）7096.75元，與抽樣比較下降了29.68%。

2.3 有效維護(hù)了人民群眾利益。一是通過(guò)與交警支隊(duì)、承保公司、醫(yī)院、投保人的協(xié)調(diào)，及時(shí)解決傷病人治療中的各種問(wèn)題，切實(shí)保證傷病人得到及時(shí)有效的治療，維護(hù)傷病人的合法權(quán)益。二是通過(guò)有效遏制過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)，直接減輕了投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是對(duì)醫(yī)院審核核減的不合理費(fèi)用屬于投保人支付部分的，退還給投保人，投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同比下降了13.26%。

2.4 有效改善了醫(yī)患保關(guān)系。對(duì)過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療和醫(yī)療浪費(fèi)的監(jiān)管缺失，是引發(fā)醫(yī)患保糾紛的導(dǎo)火索。傷病人、保險(xiǎn)公司、投保人、辦案人員、醫(yī)院之間的矛盾時(shí)有發(fā)生。通過(guò)駐院監(jiān)管員與各利益方及時(shí)有效的協(xié)調(diào)溝通，醫(yī)療糾紛和保險(xiǎn)糾紛明顯減少。2011年，共協(xié)調(diào)處理醫(yī)患保糾紛50 余起，主動(dòng)化解糾紛隱患和苗頭近百起。如車傷骨折病人劉某在醫(yī)院拆除鋼板后，感覺(jué)患肢麻木、活動(dòng)失靈，認(rèn)為是取鋼板時(shí)損傷神經(jīng)所致，糾集他人到醫(yī)院吵鬧。駐院監(jiān)管員耐心細(xì)致地做傷者及其家屬的工作，并與醫(yī)院銜接，采取綜合治療措施，使患肢活動(dòng)恢復(fù)正常，糾紛得到成功化解。

2.5 有效遏制了腐敗行為。在實(shí)行保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審之前，住院醫(yī)療、事故處理、傷殘鑒定等不同程度被“利益”左右。一是保險(xiǎn)醫(yī)療資源不是靠市場(chǎng)配置，而是采用“回扣”、“醫(yī)托”等不正當(dāng)手段進(jìn)行惡性競(jìng)爭(zhēng)，有的醫(yī)院“回扣”、“活動(dòng)經(jīng)費(fèi)”支出占到病人住院費(fèi)用的10%以上。二是虛假、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。據(jù)對(duì)2010年7月至10月8家醫(yī)院176名出院病人進(jìn)行審核，虛假醫(yī)療費(fèi)用支出占費(fèi)用總額的3.94%。過(guò)度醫(yī)療更是屢見(jiàn)不鮮。三是在實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用“預(yù)付制”過(guò)程中存在個(gè)別辦案人員截留拖繳醫(yī)院住院保證金的現(xiàn)象。四是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員辦人情案，傷殘鑒定“不實(shí)定級(jí)”、“不實(shí)補(bǔ)償”等現(xiàn)象難以避免。實(shí)行保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審有效遏制了這些不良現(xiàn)象，促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)和保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

2.6 堅(jiān)持協(xié)調(diào)服務(wù)，社會(huì)各方受益。堅(jiān)持監(jiān)管、協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作方針，既為傷病人、投保人排憂解難，又為醫(yī)院、交警支隊(duì)、保險(xiǎn)等單位減輕了工作負(fù)擔(dān)。2011年8家定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)支付的住院醫(yī)療費(fèi)用已及時(shí)全部到位，沒(méi)有拖欠，醫(yī)院的合法權(quán)益得到保護(hù)。有效監(jiān)管，保險(xiǎn)單位直接受益。特別是市保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心代收代支道路交通事故預(yù)交款，切斷了辦案交警與醫(yī)院等業(yè)務(wù)單位的一切經(jīng)濟(jì)往來(lái)，并規(guī)定保險(xiǎn)車輛交通事故調(diào)處必須有承保公司代表參與，對(duì)交通事故處理進(jìn)行監(jiān)管，為交警公平公正辦案提供了條件。在今年5月31日召開(kāi)的全市創(chuàng)新社會(huì)綜合治理工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)上，市政法委書(shū)記對(duì)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作給予了高度評(píng)價(jià)，并要求對(duì)這一創(chuàng)新舉措在全市推廣。

2.7 為破解醫(yī)療監(jiān)管難題提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療監(jiān)管因其程序復(fù)雜，且關(guān)系到醫(yī)、患、保等多方面利益而被稱為“世界性難題”。去年11月，中共益陽(yáng)市委辦公室組成聯(lián)合調(diào)研組對(duì)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審工作進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研報(bào)告指出：“我市保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審，引入社會(huì)監(jiān)督，讓內(nèi)行來(lái)監(jiān)督內(nèi)行，既是破解這一難題的有益嘗試，也是創(chuàng)新社會(huì)管理的可貴探索?！焙鲜”１O(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)已明確指示，要在全省推廣。中共湖南省委內(nèi)參刊物《決策天地》2012年第1 期，全文刊載了中共益陽(yáng)市委辦公室《破解醫(yī)療監(jiān)管難題的有益嘗試---益陽(yáng)市創(chuàng)新保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審的做法與啟示》的調(diào)研報(bào)告，發(fā)至省級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和市縣領(lǐng)導(dǎo)，報(bào)送中央各部委。

3 存在的主要問(wèn)題

3.1 保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審難度仍然很大。因這項(xiàng)工作涉及面廣，牽涉到各方利益的調(diào)整，利益的博弈會(huì)通過(guò)各種不同的形式反映出來(lái)，需要處理的矛盾量大、難度大，再加上保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審尚處在探索階段，每前進(jìn)一步都要付出艱辛的勞動(dòng)。

3.2 醫(yī)療監(jiān)審的要求與人員素質(zhì)存在差距。要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正臨床不合理檢查、不合理用藥等行為，技術(shù)操作難度大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)水平、工作能力、綜合素質(zhì)要求高。受各種條件限制，監(jiān)審隊(duì)伍的素質(zhì)與監(jiān)審要求之間的差距在短期內(nèi)難以適應(yīng)，亟待通過(guò)加強(qiáng)教育培訓(xùn)和改善監(jiān)審條件相結(jié)合的辦法加快解決進(jìn)程。

[1] 全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì).中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法（主席令第十一號(hào)）[E].2009.

[2] 章奮強(qiáng).定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)違規(guī)行為及防范對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011,29(2):34-36.