沈華亮

（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

1 醫(yī)保強(qiáng)基層的舉措

社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有便民和醫(yī)療費(fèi)用低的特點(diǎn)，其門診次均費(fèi)用一般只有全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用的1/3，僅相當(dāng)于市三級(jí)醫(yī)院門診次均費(fèi)用的1/5至1/4。但是，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由于醫(yī)療設(shè)施設(shè)備和人才不足，普遍存在著服務(wù)能力較弱的問題。針對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)與缺陷并存的現(xiàn)象，政府和醫(yī)保機(jī)構(gòu)從?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療共同發(fā)展的全局出發(fā)，出臺(tái)一系列強(qiáng)基層的改革舉措。

1.1 構(gòu)建兩個(gè)平臺(tái)

1.1.1 形成垂直管理的基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)

深圳市社保實(shí)行“五險(xiǎn)合一”和三級(jí)管理、四級(jí)服務(wù)。三級(jí)管理是指市社保局、區(qū)社保分局、街道社保站三級(jí)機(jī)構(gòu)按照屬地化原則進(jìn)行管理，區(qū)社保分局和街道社保站均為市社保局派出機(jī)構(gòu)；四級(jí)服務(wù)是指市社保局、區(qū)社保分局、街道社保站和社區(qū)工作站四級(jí)機(jī)構(gòu)均提供包括醫(yī)保在內(nèi)的社保經(jīng)辦服務(wù)，社區(qū)工作站受理社區(qū)居民參加醫(yī)保申請(qǐng)等，政府采取購買服務(wù)的形式支付其服務(wù)費(fèi)用。按照“服務(wù)下沉”的理念，市社保局不具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)均向基層傾斜，基層醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力明顯提高。同時(shí)，拓展思路，延伸服務(wù)平臺(tái)，通過個(gè)人社保網(wǎng)頁、社會(huì)保障卡與銀行卡關(guān)聯(lián)等途徑，參保人可以在個(gè)人社保網(wǎng)頁或全市中國銀行、工商銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、交通銀行、平安銀行、招商銀行等七大銀行所有網(wǎng)點(diǎn)和ATM 柜員機(jī)查詢本人的參保繳費(fèi)、醫(yī)療消費(fèi)明細(xì)等信息，以及更改密碼和選定本人門診就醫(yī)的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

1.1.2 從規(guī)劃、財(cái)政、編制、醫(yī)保定點(diǎn)等方面強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)

按照深圳區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌的要求，每個(gè)社區(qū)至少開設(shè)一個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“社康中心”）。社康中心的管理體制采取“院辦院管”模式，即由醫(yī)院開辦，醫(yī)院管理；醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備等由開辦醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)派或采購；醫(yī)院新開設(shè)一個(gè)社康中心，政府財(cái)政給予60萬元的開辦經(jīng)費(fèi)，其中市、區(qū)財(cái)政各30萬元；市編辦給每家社康中心的編制按每萬服務(wù)人口配6名；預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)按服務(wù)居民人數(shù)每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)納入財(cái)政預(yù)算。一系列政策舉措有效促進(jìn)了社康中心的發(fā)展。目前，全市有社區(qū)622個(gè)，社康中心615個(gè)，基本上實(shí)現(xiàn)了社康中心社區(qū)全覆蓋。所有社康中心均被認(rèn)定為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 構(gòu)建兩個(gè)機(jī)制

1.2.1 社區(qū)首診制變成了可持續(xù)的強(qiáng)基層

深圳早在1992年就將龐大的農(nóng)民工群體納入醫(yī)保覆蓋范圍。但參保人數(shù)一直不多，其主要原因是“只保住院不保門診”的制度設(shè)計(jì)不適應(yīng)農(nóng)民工“少有大病、多為常見病”的實(shí)際情況，他們迫切要求既保住院又保門診，但繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)又不能超越農(nóng)民工的承受能力。面對(duì)兩難的矛盾，深圳選擇了社區(qū)首診制。2005年3月1日開始在寶安、龍崗兩區(qū)的四個(gè)街道進(jìn)行試點(diǎn)，2006年6月在全市推行。每人每月繳納醫(yī)保費(fèi)12元，其中單位8元，個(gè)人4元。參保人就近選定1家社康中心作為門診就醫(yī)點(diǎn)。醫(yī)保費(fèi)中，6元?jiǎng)澣肷鐓^(qū)門診統(tǒng)籌基金（2010年調(diào)整為8元），支付給社康中心的開辦醫(yī)院；5元?jiǎng)澣氪蟛〗y(tǒng)籌基金（2010年調(diào)整為3元），1元用于門診調(diào)劑。規(guī)定除急診和轉(zhuǎn)診外，參保人到本人選定的社康中心之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，其醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予支付。社區(qū)首診制的覆蓋范圍擴(kuò)大到除實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的綜合醫(yī)保之外的所有參保人。截至2012年7月底，全市醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到1130.97萬人，其中實(shí)行社區(qū)首診制的達(dá)到854.66萬人，占全市參保人數(shù)的76%。從6年多的運(yùn)行情況看，社區(qū)首診制在保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求、合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長和防止醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了決定性作用。以2011年為例，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的參?；颊哌_(dá)到969.24萬人次，門診次均費(fèi)用為43.53元，社區(qū)門診統(tǒng)籌基金共支付7.18億元，當(dāng)年籌資6.70億元，歷年門診調(diào)劑金結(jié)余2.96億元。在確保參保人基本醫(yī)療需求的同時(shí)，總體上實(shí)現(xiàn)了收支平衡,略有結(jié)余。更重要的是，作為一種引導(dǎo)合理就醫(yī)的機(jī)制，社區(qū)首診制的作用日益凸顯。與此同時(shí)，社區(qū)首診的合理導(dǎo)向又為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展壯大提供了源源不斷的動(dòng)力，變成了可持續(xù)的強(qiáng)基層。

全市實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的綜合醫(yī)保參保人有276.31萬人。2008年3月，通過出臺(tái)新政策，又將這部分參保人納入社區(qū)首診制范圍。具體規(guī)定是，綜合醫(yī)保參保人到社康中心就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用“打七折”，即將原來由個(gè)人賬戶全額支付，改為個(gè)人賬戶支付70%、統(tǒng)籌基金支付30%。這項(xiàng)政策的出臺(tái)，標(biāo)志著全市各類參保人員均納入社區(qū)首診制。

目前，中國的有效灌溉面積已達(dá)到0.6億hm2，約占全世界灌溉面積的20%。灌溉面積占全國耕地面積的49.6%，灌區(qū)生產(chǎn)的糧食占全國糧食總產(chǎn)量的75%。這正是中國以占世界6%的水資源和9%的耕地解決了占世界21%人口的糧食問題的重要基礎(chǔ)。

1.2.2 雙向轉(zhuǎn)診制政策同樣堅(jiān)持以強(qiáng)基層為基點(diǎn)

為了鼓勵(lì)參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院，規(guī)定凡是到本人選定的社康中心及其開辦醫(yī)院之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例要降低10個(gè)百分點(diǎn)；政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用根據(jù)一、二、三級(jí)醫(yī)院的不同級(jí)別和市外醫(yī)院分別報(bào) 銷 95%、90%、80%和70%， 同時(shí)起付線也有差別，醫(yī)院級(jí)別越高，起付線越高。

經(jīng)過大醫(yī)院治療尚不能痊愈出院的，實(shí)行康復(fù)回社區(qū)。2011年7月1日開始進(jìn)行醫(yī)?？祻?fù)回社區(qū)試點(diǎn)，選定3家具有醫(yī)療康復(fù)條件和資質(zhì)的一級(jí)醫(yī)院，將通常的按單元付費(fèi)或按病種付費(fèi)，改為按床日付費(fèi)，床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約為市三級(jí)醫(yī)院實(shí)際床日費(fèi)用的1/4。

2 實(shí)施效果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加

實(shí)施社區(qū)首診制之前的2005年，醫(yī)保定點(diǎn)社康中心僅有285家，到2011年增加到615家，增加一倍以上。

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)力量不斷增強(qiáng)

2005年至2011年，深圳市社康中心專業(yè)技術(shù)力量不斷壯大，專業(yè)技術(shù)人員從2263人增加到5679人。其中：醫(yī)生從1029人增加到2462人，護(hù)士從835人增加到2158人，其他人員從405人增加到1078人。截至2011年，平均每個(gè)社康中心有專業(yè)技術(shù)人員9.23人，其中醫(yī)生4.00人，護(hù)士3.51人，其他人員1.75人。

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入不斷增長

2005年全市醫(yī)保定點(diǎn)社康中心為農(nóng)民工參保人提供醫(yī)療服務(wù)的總收入僅有1015.77萬元，其后6年，年年翻倍增長，2011年增加到23534.92萬元，年均增長率為24.86%，2006—2011年的6年間增長了378.86%。

對(duì)“統(tǒng)賬結(jié)合”的綜合醫(yī)保參保人到社康中心就醫(yī)實(shí)行“打七折”政策后，社康中心的收入增幅更大，因?yàn)檫@類參保人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，待遇也高。2007年，全市定點(diǎn)社康中心為綜合醫(yī)保參保人提供醫(yī)療服務(wù)的總收入為9135.46萬元。實(shí)施當(dāng)年即2008年，增加到16824.28萬元。2009—2011年分別增加到24126.59萬元、29318.89萬元、37052.89萬元。3年間增長405.59%，年均增長率為41.91%。

統(tǒng)計(jì)顯示，從2006-2011年，每個(gè)社康中心年均醫(yī)保收入分別為28.52萬元、44.61萬元、61.27萬元、79.09萬元、91.94萬元和110.82萬元。2011年每個(gè)社康中心醫(yī)保收入相當(dāng)于2005年的4.05倍。

從2011年7月醫(yī)保實(shí)施康復(fù)回社區(qū)試點(diǎn)到今年5月的11個(gè)月，3家康復(fù)試點(diǎn)醫(yī)院收治在全市大醫(yī)院長期壓床的病人232人，增加醫(yī)療收入729.78萬元，同時(shí)醫(yī)?；鸸?jié)約1755.85萬元。

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量不斷上升

實(shí)施社區(qū)首診制的前一年即2004年，全市社康中心醫(yī)保服務(wù)人次僅有53.42萬，2006年增長到279.73萬，2011年達(dá)到1335.10萬，比2004年增長26倍，年均增長率為58.38%。

社康中心服務(wù)量的大幅增長，從根本上改變了就醫(yī)的“異向選擇”，即由過去以二級(jí)以上醫(yī)院為主，轉(zhuǎn)變成以一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。2004年三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保就診人次構(gòu)成比為41.88%、39.77%、18.36%；2011年為 14.20%、32.60%、53.20%，一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保就診人次從2007年連續(xù)5年突破50%。

2.5 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提高

隨著社區(qū)首診制的落實(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病源和業(yè)務(wù)收入有了基本保障，扭轉(zhuǎn)了以前因業(yè)務(wù)收入少而帶來的醫(yī)務(wù)人員待遇低、人員不穩(wěn)定的被動(dòng)局面。加上實(shí)行醫(yī)務(wù)人員晉升職稱必須有基層經(jīng)歷的規(guī)定，社康中心醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度明顯改善，逐漸得到廣大參保人的認(rèn)可。

還有一個(gè)重要因素，即醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用按人頭付費(fèi)。在大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的情況下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用卻維持在較低水平。2006—2011年，三級(jí)醫(yī)院次均門診費(fèi)用分別為98.48元、102.50元、115.16元、139.84元、164.64元、178.48元，年增長率為12.63%；社康中心次均費(fèi)用為 45.78元、39.29元、43.76元、44.77元、44.57元、51.05元，年增長率為2.20%。到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人越來越多，一定程度上反映出參保人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度在提高。

3 體會(huì)

3.1 全民醫(yī)保已成為醫(yī)改強(qiáng)基層的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)

醫(yī)?！皬?qiáng)基層”，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)是必要條件，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面是前提條件，深圳近千萬農(nóng)民工參保已成為社區(qū)首診制的主體。社康中心及其服務(wù)人次、收入等由少到多，根本的因素是基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的產(chǎn)物。

3.2 按人頭付費(fèi)已成為醫(yī)改“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵機(jī)制

醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目標(biāo)，迫切需要解決的問題是如何讓病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，為強(qiáng)基層提供持續(xù)的經(jīng)濟(jì)來源。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)采用按人頭付費(fèi)，是落實(shí)“社區(qū)首診制”和“逐級(jí)轉(zhuǎn)診制”的最佳措施，已成為醫(yī)改強(qiáng)基層的關(guān)鍵機(jī)制。

3.3 差別報(bào)銷政策已成為醫(yī)改強(qiáng)基層的有效手段

“打七折”政策、基層醫(yī)院住院報(bào)銷比例提高及起付線降低等措施，均對(duì)強(qiáng)基層有積極效果。把報(bào)銷比例作為經(jīng)濟(jì)杠桿，調(diào)節(jié)就醫(yī)流向，已成為醫(yī)改強(qiáng)基層的有效手段。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管已成為醫(yī)改強(qiáng)基層的重要保證

按人頭付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)很多，但也容易出現(xiàn)服務(wù)不足的現(xiàn)象。對(duì)此，深圳對(duì)門診次均費(fèi)用明顯低于全市同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及社區(qū)門診統(tǒng)籌基金結(jié)余率偏高的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，反復(fù)進(jìn)行專項(xiàng)檢查。發(fā)現(xiàn)問題或違規(guī)行為，嚴(yán)厲處罰，直至?xí)和；蛉∠t(yī)保定點(diǎn)資格。經(jīng)過多年的努力，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才呈現(xiàn)出目前良好的局面。

[1] 沈華亮,王歡.門診統(tǒng)籌可行性的深圳探索[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,35(8):28-30.

[2] 沈華亮.門診統(tǒng)籌“三條線”設(shè)置助力制度可持續(xù)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,40(1):56-57.