徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局 杭州 310003）

農(nóng)村居民醫(yī)保服務(wù)需求及對策研究
——以杭州市西湖區(qū)為例

徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局 杭州 310003）

歷史積淀的城鄉(xiāng)差距、農(nóng)村社區(qū)經(jīng)辦能力總體偏弱的現(xiàn)狀、農(nóng)村居民對社會保險(xiǎn)認(rèn)知的缺乏、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置的失衡等，要求我們在建立持續(xù)穩(wěn)定的參保機(jī)制、鞏固完善全民醫(yī)保制度的進(jìn)程中，努力縮小城鄉(xiāng)差距，為農(nóng)村居民提供公平、便捷、高效的醫(yī)療保障公共服務(wù)，尤其要在完善政策體系、夯實(shí)基礎(chǔ)服務(wù)、合理配置資源上下功夫。

農(nóng)村居民；醫(yī)療保障；差距；服務(wù)需求

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的建立，農(nóng)村居民有了基本醫(yī)療保障，但城鄉(xiāng)差距依然存在。縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差距，設(shè)計(jì)并提供公平的醫(yī)療保障服務(wù)，首先要了解掌握農(nóng)村居民的醫(yī)療保障服務(wù)需求。本文以杭州西湖區(qū)為例，分析了當(dāng)前農(nóng)村居民醫(yī)療保障服務(wù)需求情況和存在的主要問題，并提出政策和管理服務(wù)建議。

1 杭州市基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀

杭州市于2001年4月啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)和醫(yī)療救助工作，2006年杭州市人民政府辦公廳出臺《城鎮(zhèn)居民大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（杭政辦[2006]50號）。2007年底，按照“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的基本原則，杭州市委、市政府出臺了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（市委[2007]42號），整合了前期單獨(dú)運(yùn)行的各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，并歸并了管理職能。同時(shí)，積極探索公共服務(wù)平臺建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全程化服務(wù)和精確化管理，使各項(xiàng)政策能有效銜接，基本服務(wù)較為公平，基金風(fēng)險(xiǎn)基本可控，日常管理更加高效。截至2010年底，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)753.56萬人，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)345.24萬人，參保率為93.66%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)408.32萬人，參保率為94.57%（其中農(nóng)村居民醫(yī)保參保率達(dá)99%以上）。

2 西湖區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)療保障服務(wù)需求分析

西湖區(qū)的都市農(nóng)業(yè)特色鮮明，現(xiàn)有各類休閑觀光農(nóng)業(yè)園33家。區(qū)內(nèi)面積達(dá)312.43平方公里，下轄2個(gè)鎮(zhèn)、10個(gè)街道，共有131個(gè)社區(qū)和61個(gè)行政村，總?cè)丝诮?00萬，其中常住人口60萬，常住人口中農(nóng)業(yè)人口或撤村建居的農(nóng)轉(zhuǎn)非人口居多。農(nóng)村居民醫(yī)療保障服務(wù)需求有如下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1 期待醫(yī)療保障政策公平的愿望強(qiáng)烈

以2006年為例。西湖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療單獨(dú)運(yùn)行，轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村戶籍人數(shù)為72879人，實(shí)際參加新農(nóng)合的121952人。保障水平為：門診在區(qū)內(nèi)醫(yī)院報(bào)銷15%，區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷5%；住院在區(qū)內(nèi)醫(yī)院報(bào)銷30%～60%，區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷24%～48%，住院最高支付限額為3萬元。門診、住院醫(yī)療保障待遇均與職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有較大差距，農(nóng)村居民要求同城市居民共享平等的醫(yī)療保障待遇的呼聲較為強(qiáng)烈。

2.2 要求提供便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)呼聲強(qiáng)烈

農(nóng)村區(qū)域開闊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)（行政村）較為分散，但局部人口又較集中，人口構(gòu)成中以老少居多，認(rèn)知能力和接受新鮮事物能力相對較弱。2009年復(fù)旦大學(xué)師生入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對醫(yī)療保險(xiǎn)政策知曉方式有效性依次為：社區(qū)干部政策宣講（49.7%）、報(bào)紙（14.4%）、親朋好友交流（13.6%）、電視臺（13.6%）、社區(qū)海報(bào)（5.6%）、勞動保障咨詢熱線（1.2%）、電臺（1.2%）。表明農(nóng)村居民較為依賴鄉(xiāng)村社區(qū)干部，榜樣宣傳的效果較好，更需要人性化的細(xì)致妥帖的服務(wù)。

但在當(dāng)前，區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力總體偏弱，離農(nóng)村居民要求就近服務(wù)的目標(biāo)尚有差距。西湖區(qū)雖設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，但由于工作人員偏少，目前主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)子女統(tǒng)籌人員和離休干部的醫(yī)療保障工作，其他的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作開展較少。即使是常規(guī)的辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記備案、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等相關(guān)事宜，對郊區(qū)農(nóng)村居民來講也極為不便。此外，各街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）雖然都設(shè)立了勞動保障站（室），但由于缺乏專職的醫(yī)保經(jīng)辦人員，因此也無法開展群眾迫切需要的醫(yī)保服務(wù)工作，當(dāng)然也不利于相關(guān)監(jiān)管職能的有效發(fā)揮。

2.3 要求提供公平醫(yī)療服務(wù)的呼聲強(qiáng)烈

農(nóng)村衛(wèi)生資源不豐富且不平衡，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，就醫(yī)極為不便。以雙浦鎮(zhèn)袁浦地區(qū)為例，離區(qū)行政中心近30公里，轄區(qū)戶籍總?cè)丝?2736人，總戶數(shù)8091戶，另有流動人口8658人。常住人口中，60歲以上老人為5706人。慢病管理中發(fā)現(xiàn)高血壓患者2760人，發(fā)生率8.43%；糖尿病患者666人，發(fā)生率2.03%； 精神病203人，發(fā)生率0.62%。但轄區(qū)內(nèi)政府主辦的僅有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“就醫(yī)難”問題嚴(yán)重存在。

3 西湖區(qū)滿足農(nóng)村居民基本醫(yī)保需求的主要做法

3.1 自主選擇醫(yī)保制度

杭州市建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的一體化醫(yī)療保障制度體系后，2007年打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘、人群界限，允許城鄉(xiāng)居民自由選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，并可根據(jù)本人的繳費(fèi)能力和參保意愿選擇和轉(zhuǎn)換不同水平的保險(xiǎn)產(chǎn)品，充分尊重城鄉(xiāng)居民的選擇權(quán)。加大了政府投入力度，財(cái)政不僅對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有補(bǔ)貼，而且按照繳費(fèi)基數(shù)總額的0.5%補(bǔ)貼職工醫(yī)?；?，較好地體現(xiàn)了政府的責(zé)任。僅2010年，財(cái)政補(bǔ)貼市本級醫(yī)?；鹁瓦_(dá)3.5億元。逐步提高了保障水平，建立職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費(fèi)按90%和70%的比例給予報(bào)銷，門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行通道式保障，醫(yī)療費(fèi)上不“封頂”。在基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助辦法，較好地緩解了重大疾病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 提高政府信息資源利用效率

根據(jù)市人社部門統(tǒng)一部署，按照“同人、同城、同庫、同信息”的原則，完善社會保障管理、醫(yī)療費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算、就業(yè)事務(wù)管理、勞動保障監(jiān)察管理、行政審批、咨詢服務(wù)、權(quán)力陽光、退休人員社會化管理、信息網(wǎng)站等系統(tǒng)建設(shè)，努力提高系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)動效應(yīng)。通過勞動保障咨詢熱線12333、勞動保障網(wǎng)站聯(lián)動，做好社會保障政策咨詢和宣傳工作。通過社會保障管理系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，大大方便了參保單位和個(gè)人的網(wǎng)上辦事。通過社會保障和勞動保障監(jiān)察管理系統(tǒng)聯(lián)動，各級勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)可以及時(shí)了解掌握轄區(qū)內(nèi)企事業(yè)單位員工參保情況，督促單位及時(shí)為員工辦理社會保險(xiǎn)參保手續(xù)。通過社會保障和就業(yè)管理系統(tǒng)聯(lián)動，就業(yè)部門可以及時(shí)做好失業(yè)人員社保（含醫(yī)保）補(bǔ)貼工作，并提醒失業(yè)人員及時(shí)參保繳費(fèi)。通過住院登記系統(tǒng)、醫(yī)療費(fèi)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)和退休人員社會化管理系統(tǒng)聯(lián)動，社區(qū)工作者可以實(shí)時(shí)了解轄區(qū)居民的醫(yī)療情況，及時(shí)做好退休人員住院探望、出院慰問，醫(yī)療救助等工作。通過社會保障管理系統(tǒng)和征收部門以及銀行的聯(lián)動，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)參保人員中斷參保繳費(fèi)的情況，利用短信平臺、信函郵寄等方法催促其補(bǔ)繳、續(xù)繳保險(xiǎn)費(fèi)，既提高了參保率，又保障了參保人員的醫(yī)療待遇。

3.3 充分發(fā)揮基層作用

夯實(shí)街道（鎮(zhèn)）勞動保障站、社區(qū)（村）勞動保障室的基礎(chǔ)，做到社區(qū)（村）機(jī)構(gòu)、場地、人員、經(jīng)費(fèi)、制度、工作“六到位”。市、區(qū)、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）業(yè)務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)四級聯(lián)網(wǎng)，鎮(zhèn)（街道）勞動保障站、村（社區(qū)）勞動保障室工作隊(duì)伍專業(yè)化、窗口一站化、服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，廣大城鄉(xiāng)居民在家門口就享受到醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”服務(wù)。不定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好勞動保障專管員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，充分發(fā)揮鎮(zhèn)（街道）勞動保障站、村（社區(qū)）勞動保障室的服務(wù)網(wǎng)底、信息觸角的作用。醫(yī)保政策宣傳工作入門到戶，參保擴(kuò)面責(zé)任層層落實(shí)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保期間，鎮(zhèn)（街道）成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的工作計(jì)劃和實(shí)施方案。鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）干部全方位動員，鎮(zhèn)（街道）勞動保障站組織力量，在人流密集處張貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保宣傳公告和橫幅，利用宣傳欄宣傳參加醫(yī)療保險(xiǎn)后如何就診、報(bào)銷等農(nóng)村居民所關(guān)注的問題。村（社區(qū)）勞動保障室經(jīng)辦人員挨家挨戶上門發(fā)放醫(yī)保政策讀本，組織人員為參保人員講解醫(yī)保政策，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的知曉度，對不愿參保的人員，逐一派人上門講解政策的優(yōu)惠之處，動員其積極參保，從而確保了城鄉(xiāng)居民參保率年年達(dá)99%以上。

2011年，人力資源和社會保障部副部長胡曉義在西湖區(qū)珊瑚沙社區(qū)調(diào)研時(shí)，對社區(qū)干部通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)H I S系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)和社會化管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)發(fā)現(xiàn)居民住院即時(shí)上門探望的做法予以高度評價(jià)，稱“這就是創(chuàng)新社會管理在社會保障方面的具體體現(xiàn)”。

3.4 創(chuàng)新“13566”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式

加強(qiáng)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，樹立“全人群健康管理”的服務(wù)理念，建立社區(qū)醫(yī)師網(wǎng)格化管理模式，將一塊責(zé)任醫(yī)師公示牌、一張聯(lián)系卡、一份社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳冊張貼到樓道、分發(fā)到家庭，將老人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者、特殊人群列為重點(diǎn)服務(wù)對象；開展中醫(yī)中藥、家庭居家康復(fù)醫(yī)療、自選醫(yī)生、錯(cuò)延時(shí)服務(wù)、自助服務(wù)、公平服務(wù)等特色服務(wù)；發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康人群“守門員”、健康服務(wù)“管理員”、健康社會“協(xié)調(diào)員”、健康環(huán)境“監(jiān)督員”、健康知識“宣傳員”、健康文化“倡導(dǎo)員”的作用。全面實(shí)施基本藥物制度，切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)能力建設(shè)，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)等“六位一體”服務(wù)功能，提高農(nóng)村居民健康水平。

4 政策建議

首先，在完善政策體系上下功夫。完善我市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保政策公平。重點(diǎn)是要進(jìn)一步梳理政策體系，明確公平保障的基線（即基本保障底線），厘清各保障層次的關(guān)系。其次，在夯實(shí)基礎(chǔ)上下功夫。打造基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)公平。重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基層服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，充實(shí)人力物力，統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。第三，在合理配置資源上下功夫。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置力度，確?；踞t(yī)療服務(wù)公平。重點(diǎn)是要充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，加快市屬新醫(yī)院的建設(shè)進(jìn)度，早日破解農(nóng)村居民“看病難”問題。

[1]徐瑋.從城鄉(xiāng)統(tǒng)籌走向城鄉(xiāng)公平[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,28(1):37-38.

[2]袁英等.“兩化管理”使城鄉(xiāng)居民參保落實(shí)到人[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,34(7):41-42.

[3]浙江省衛(wèi)生廳.西湖區(qū)推出“五化”健康

服務(wù)舉措[EB/OL]. http://www.zjwst.gov.cn/art/2011/12/21/art_32_162572.html.

Study on Medical Insurance Service Demands and Countermeasure of Rural Residents——Take Hangzhou Xihu district as an Example

Wei Xu (Hangzhou City Medical Insurance Managment Senices Bureau, Hangzhou, 310003)

During the course of establishing a steady-going system of basic medical insurance for rural residents, some questions should be take into account,such as history disparity between rural and urban area,short of rural community service on medical insurance, few rural residents understand medical insurance system,unbalance distribution of medical resource between rural and urban.For the purpose of establishing a perfect medical insurance system,we should handle three problems:improving medical insurance system,providing necessary medical insurance services,improving medical resource distribution in rural area.

rural residents, medical insurance, disparity, demands

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)1-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.1.13

2011-12-15

徐瑋，杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦管理。