劉倬

基層醫(yī)院對抗生素用藥機制的理解與有效運用

劉倬

抗生素是個大家都不陌生的藥物，可是他不是治療百病的靈丹。它們的一個重要功能就是抑制有害菌的繁殖。而抗生素(尤其是作用廣泛的廣譜抗生素)不僅可以殺死致病菌，同樣能消滅正常菌群。因此我們在使用時要按抗菌素的使用原則要針對不同的疾病、人群、細(xì)菌等，應(yīng)給予不同的群體，疾病的類型按照合適的劑量及合理的給藥途徑來予以適當(dāng)?shù)剡x用。

細(xì)菌變化;細(xì)菌的求生之道

抗生素這個詞相信大家都不陌生，多數(shù)人把它視為治療頭疼腦熱百試不爽的靈丹妙藥。今天抗生素種類已達(dá)到數(shù)以萬計，劑型已數(shù)不勝數(shù)，價格也高低錯落，可以適應(yīng)不同收入水平的患者需求。但是，抗生素作為處方藥真是如此簡單嗎?回答是否定的。當(dāng)最早的發(fā)現(xiàn)青霉素時，那近乎神奇的療效是所有人為之振奮。醫(yī)務(wù)工作者生們以為，千百年來害了無數(shù)人性命的細(xì)菌感染將從此消滅了。人們面對疾病的信心高漲到了無以復(fù)加的程度。可是，隨著時間的推移，醫(yī)務(wù)工作者們開始發(fā)現(xiàn)，青霉素變得不再那么強大了，1946年成人用40萬單位就能控制的肺炎，到1956年用400萬單位都毫無反應(yīng)。

1 菌群，在逐漸發(fā)生變化

1.1 科學(xué)研究進一步的發(fā)展發(fā)現(xiàn)了問題的所在，細(xì)菌所產(chǎn)生的一種破壞青霉素結(jié)構(gòu)的酶，它能使青霉素的作用部位加以破壞，使它再也無法發(fā)揮它那神奇效力。關(guān)鍵事情還在于，在自然狀態(tài)下，這類產(chǎn)酶細(xì)菌十分稀少，把它和普通細(xì)菌混合在一起，它甚至不能占據(jù)一席之地。但是，當(dāng)競爭對手們在青霉素的作用下，它就成了培養(yǎng)基中唯一的幸存者，于是肆無忌憚的繼續(xù)繁殖生長。所以說，成就這些產(chǎn)酶細(xì)菌大業(yè)的，正是抗生素。

1.2 藥物學(xué)專家們想出了許多妙計來應(yīng)付有害細(xì)菌的這些千變?nèi)f化:給抗生素加上各種各樣的抗生基團，改變化合物的結(jié)構(gòu)和形狀使它們更有殺傷力，針對有害細(xì)菌進攻的特點設(shè)計者具有針對性的新化合物以及在自然界中尋找天然抗菌物質(zhì)等等。當(dāng)然應(yīng)該說，大多數(shù)方法還是非常奏有效的，例如，現(xiàn)如今由葡萄球菌引起的感染中，雖然僅有1%左右能被普通青霉素治愈，但半合成青霉素、頭炮菌素以及其他較新的抗生素對大多數(shù)細(xì)菌感染還是很有效的。但是我們是不能停止不前松口氣，也不能心安理得享用抗生素帶給我們的安全了。

來自于細(xì)菌抗?fàn)幥熬€的消息并不支持這種夢想。對所有現(xiàn)存抗生素都“耐藥”的細(xì)菌在世界各地紛紛出現(xiàn)，由萬古霉素筑成的對抗耐藥葡萄球菌的最后防線也開始頻頻告急，對多種藥物“耐藥”的結(jié)核菌正不斷蠶食全球50年來抗結(jié)核治療來之不易的成果。

1.3 細(xì)菌的求生之道何以頃刻之間問題就變得如此棘手?這還得從細(xì)菌的求生知道說起。正常情況下，人體內(nèi)的很多部位都有細(xì)菌生存，如咽喉部、胃腸道、泌尿道等，這些細(xì)菌與機體之間呈現(xiàn)為共生關(guān)系，有時是井水不犯河水，更多的時候是相互有所需求，如大腸桿菌可以促進維生素的吸收，腸球菌可以分解膳食纖維為結(jié)腸提供能量等等。此外，它們的一個重要功能就是抑制有害菌的繁殖。而抗生素(尤其是作用廣泛的廣譜抗生素)不僅可以殺死致病菌，同樣能消滅正常菌群。同時，非耐藥菌常常與耐藥性細(xì)菌共存，一般來講，耐藥菌都不占優(yōu)勢。因此，濫用抗生素的一方面殺死了對抑制感染有重要作用的正常寄生菌，另一方面使抗生素作為一種選擇壓力持續(xù)存在，使耐藥菌因而滋生壯大。

136000吉林四平中心醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院

由于細(xì)菌生活周期很短，代與代的間隔小，因此，不用太長時間，一個原本對抗生素高度敏感的菌種就可以變得完全耐藥。相比之下，抗生素變化的速度就太長了，從篩選化合物開始到正式進入臨床，一個新藥的開發(fā)時間長達(dá)10年，更不用說需要花費以10億計的美元。所以，在這場戰(zhàn)爭中，時間顯然成為細(xì)菌的同謀，自然選擇的天平也似乎總是傾向耐藥菌的一方。

1.4 正確理解抗生素那么，我們就一點辦法也沒有，只能眼睜睜地看著細(xì)菌贏得最后的勝利嗎?我們的回答更是否定的，說來說去，問題的關(guān)鍵所在還在于很好地理解抗生素的作用并妥善的加以利用?？股氐暮锰幈憩F(xiàn)在當(dāng)機體自身抗菌機制已無法對致病菌感染加以抑制時，這時，合理的外來干預(yù)有助于控制局勢，逆轉(zhuǎn)細(xì)菌感染的擴散。所以，我們需要有針對性，適時地和充分地進行抗生素治療。針對性使錯殺無辜的可能性大大減低，把握好時機就能避免或者減少過度用藥，而一旦開始即做充分治療方可保證將有變異可能的細(xì)菌系數(shù)消滅。當(dāng)然，有針對性的對抗生素分子加以改造，更深入地了解細(xì)菌作用的詳細(xì)機制以設(shè)計更有殺傷力的藥物是我們的傳統(tǒng)優(yōu)勢。隨著基因組計劃的進展，我們必需會對感染及抗感染的全過程有全新了解和認(rèn)識，才能由此將能在基因水平開發(fā)出新的藥物。來對付不斷變化的細(xì)菌。

但是，無論如何進行新藥開發(fā)，牢記細(xì)菌所具有的優(yōu)勢仍然十分必要。如果無視抗生素濫用的危害，最終的受害者仍將是我們。所以，雖然在所有藥店都可以買到抗生素，但是當(dāng)我們可能要用到它們時，最好還是上醫(yī)院問問醫(yī)生該怎么辦。尤其當(dāng)你感冒時，更要當(dāng)心，因為那也許是病毒感染，抗生素?zé)o效。

抗生素在基層醫(yī)院應(yīng)用是非常廣泛的，針對基層醫(yī)院的患者，主訴感冒的癥狀占總患者數(shù)的70%左右，由于基層醫(yī)院沒有做藥物敏感細(xì)菌培養(yǎng)的條件。都是使用抗生素和抗病毒雙管齊下的原則，筆者認(rèn)為這樣不明緣由的用藥是給細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的有利的條件。合理使用抗生素需具體患者具體分析對待，根據(jù)每個患者的病情制定出個體化治療方案。不可能有一個固定方案能在不同情況下套用。所以合理選用與合理用藥是基層醫(yī)院正確使用抗生素的兩個至關(guān)重要的問題。首先在安全有效的基礎(chǔ)上，掌握抗菌素的抗菌譜。因為各種抗生素都有各自的特點，另外基層的社區(qū)醫(yī)院所面對的都是普通百姓，應(yīng)在治病的前提下，減輕醫(yī)療費用為社會和患者減少負(fù)擔(dān)?？傊覀儜?yīng)該加大力度控制抗生素濫用，使它很好的，有的放矢地發(fā)揮作用。另外監(jiān)管部門應(yīng)將抗生素管理更加嚴(yán)格，必須憑醫(yī)師處方購藥，現(xiàn)在很多藥店，沒有醫(yī)師處方，抗生素一直在銷售，造成患者自服抗生素的現(xiàn)象很多，到病情嚴(yán)重時來醫(yī)院就診用藥時，產(chǎn)生耐藥就加大劑量用藥，這樣會產(chǎn)生惡性循環(huán)。不僅浪費資源，還給患者自身帶來痛苦。濫用抗生素也是一個世界的一個共性問題，應(yīng)該引起足夠的重視，尤其基層單位不能忽視，把抗生素用藥機制有效的運用于廣大患者。