李春香

干燥綜合征合并腎小管酸中毒誤診垂體瘤臨床分析

李春香

目的探討干燥綜合征合并腎小管酸中毒的臨床特點(diǎn)，以便早期診斷、及時(shí)治療、有效減少誤診誤治。方法在總結(jié)我院診治1例干燥綜合征合并腎小管酸中毒基礎(chǔ)上，分析干燥綜合征腎損害的臨床及病理特征。結(jié)果干燥綜合征腎損害的病理改變主要為間質(zhì)性腎炎，高lgG血癥與dRTA之間存在一定的相關(guān)性，對(duì)于高lgG血癥患者留意檢查小管功能，尤其是小管的酸化功能。結(jié)論干燥綜合征易合并腎臟損害，其中多數(shù)表現(xiàn)為腎小管酸中毒和并發(fā)骨軟化癥等腎性骨病的表現(xiàn)，合并腎小管酸中毒臨床特點(diǎn)慢性高氯性代謝性酸中毒，伴有夜尿增多，多合并有高lgG血癥，引起臨床重視，早期診斷、及時(shí)治療，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

干燥綜合征;腎小管酸中毒;臨床

原發(fā)性干燥綜合征(Primary Sjogren syndrome，pSS)是一種慢性自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺體尤以唾液腺、淚腺為主，同時(shí)可累及肝、肺、腎、血液以及關(guān)節(jié)、皮膚等多個(gè)器官或系統(tǒng)，其病理特征是受累腺體中大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。累及腎臟，表現(xiàn)為腎間質(zhì)中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)損害腎小管，或合并血管炎并發(fā)腎小球腎炎。中國(guó)人群干燥綜合征臨床表現(xiàn)的一大特點(diǎn)是易合并腎臟損害，其中多數(shù)表現(xiàn)為腎小管酸中毒和并發(fā)骨軟化癥等腎性骨病的表現(xiàn)［1］。

1 病例資料

患者女，40歲。口干、眼干伴煩渴多尿、多飲10余年，反復(fù)四肢無(wú)力二年。患者10年前起出現(xiàn)口干、眼干，伴有煩渴多尿、多飲，近二年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛伴有四肢乏力，多飲、多尿癥狀明顯，仍有口干，一年前至外地就診，予精氨酸加壓素應(yīng)用，癥狀無(wú)改善，后于外院行垂體MRI檢查，提示垂體柄輕度左移，未見(jiàn)實(shí)質(zhì)病灶，考慮垂體瘤，行r刀手術(shù)治療，治療后多飲、多尿癥狀無(wú)改善。后于2010年3月繼至外地就診，查自身抗體示抗核抗體(ANA)，抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52均陽(yáng)性，考慮pSS，予強(qiáng)的松、雷公藤、氯化鉀應(yīng)用后，四肢乏力癥狀改善，但仍有多飲、多尿、口干。體格檢查:舌體表面無(wú)苔、充血，牙齒斑塊狀缺失，雙上肢肌力4+級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī):正常;紅細(xì)胞沉降率(ESR):21 mm/h;尿常規(guī):比重1.005、酸堿度8.0;血生化:總蛋白86.6 g/L，堿性磷酸酶361.0U/L，微球蛋白7.3 mg/L，鉀1.74 mmol/L氯115.5 mmol/L;鈣1.13 mol/L，磷 0.63 mmol/L，HCO311.2mmol/L;免疫五項(xiàng):免疫球蛋白G23.68 g/ l;C反應(yīng)蛋白:3.0 mg/L;甲狀旁腺激素2.57pmol/L，甲狀腺功能:正常;淚流量左0 mm/5 min、右0 mm/5 min;角膜熒光染色陽(yáng)性;抗核抗體(ANA)，抗SSA抗體、抗SSB抗體均陽(yáng)性;監(jiān)測(cè)24 h尿量波動(dòng)在7900～8550m l;心臟彩超未見(jiàn)異常;垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描:垂體右緣略高，內(nèi)見(jiàn)直徑約3 mm類圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，注射15 mlGd-DTPA后，病灶無(wú)強(qiáng)化，符合術(shù)后改變，頸椎曲度變直，所見(jiàn)椎體呈長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)改變;胸部CT:正常;彩超示:膽囊多發(fā)結(jié)石(最大5 mm)，右腎探及4×5mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，脾厚約56mm，右側(cè)甲狀腺探及實(shí)性包塊(考慮腺瘤囊性變)。予甲強(qiáng)龍40 mg/d×11 d→強(qiáng)的松40 mg/d×5 d，后減至20 mg維持，聯(lián)合環(huán)磷酰胺(環(huán)磷酰胺0.4 g/d每周一次，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，總共1.2 g后，改為0.4 g～0.6 g/月)治療，同時(shí)與枸櫞酸鉀應(yīng)用，經(jīng)綜合治療，尿量有所減少，波動(dòng)在4900～5180 ml。復(fù)查堿性磷酸酶151.0 U/l;鉀3.64 mmol/L(3.5～5.5)，氯108.1 mmol/L(95～108)免疫球蛋白G:14.52 g/lCO2:22.9mmol/L.病情改善后出院，隨訪至今，目前強(qiáng)的松已減為1片，隔日一次，一月用一次環(huán)磷酰胺。羥氯喹暫未減量。自述尿量減少，口干癥狀改善，未再出現(xiàn)肌無(wú)力現(xiàn)象。

2 討論

干燥綜合征合并腎小管酸中毒早期即有尿濃縮功能障礙，加以溶質(zhì)性利尿與失鉀腎病，有的患者可以多尿、煩渴、多飲為早期癥狀，而常被誤診為尿崩癥(diabetes insipidus，DI)。DI指精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)又稱抗利尿激(antidiuretic hormone，ADH)嚴(yán)重缺乏或部分缺乏(稱中樞性尿崩癥)，或腎臟對(duì)AVP不敏感(腎性尿崩癥)，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征［2］。該患者臨床上雖有多尿、煩渴、多飲，但是臨床檢查發(fā)現(xiàn)合并有高氯、高鈉、低鉀、血HCO3下降，提示合并存在慢性高氯性代謝性酸中毒，經(jīng)AVP治療，臨床癥狀無(wú)改善，而中樞性尿崩癥病因的尋找，首先是尿崩癥確診的前提下，必須盡可能明確病因，除外有無(wú)垂體或附近的腫瘤。該患者行r刀手術(shù)治療，治療后多飲、多尿癥狀無(wú)改善，結(jié)合AVP治療無(wú)效，提示存在著診斷誤差。

原發(fā)性干燥綜合征的歐洲2002年診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①持續(xù)3個(gè)月以上的眼部干澀感，或反復(fù)出現(xiàn)的眼內(nèi)揉沙感，或每日需使用人工淚液3次以上。凡有其中任何一項(xiàng)者為陽(yáng)性。②持續(xù)3個(gè)月以上的口干癥狀，或腮腺腫大反復(fù)出現(xiàn)或者持續(xù)不退，食干性食物時(shí)需用水送下。凡有其中任何一項(xiàng)者為陽(yáng)性。③Schirmer試驗(yàn)陽(yáng)性(≤5 min)或者角膜染色試驗(yàn)陽(yáng)性(指數(shù)t＞4為陽(yáng)性)。④下唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶≥1(每個(gè)浸潤(rùn)灶是指每4 mm2的腺體組織內(nèi)有50個(gè)以上的淋巴細(xì)胞聚集)。⑤唾液流率≤1.5 min;腮腺造影陽(yáng)性;腮腺閃爍掃描法和放射性核素測(cè)定陽(yáng)性，三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者。⑥血清抗SSA抗體或抗SSB抗體陽(yáng)性。⑦診斷原發(fā)性干燥綜合征需達(dá)到4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，其中一條必須是組織學(xué)檢查陽(yáng)性或者自身抗體陽(yáng)性。雖然大多數(shù)報(bào)道［3-4］，干燥綜合征腎損害臨床進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)良好，但能更早的明確干燥綜合征腎損害的診斷，這對(duì)指導(dǎo)治療及改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

干燥綜合征腎損害的病理改變主要為間質(zhì)性腎炎，患者有明顯腎小管功能障礙，腎小管間質(zhì)組織學(xué)卻基本正常。干燥綜合征導(dǎo)致的單純腎小管功能障礙與間質(zhì)性腎炎伴腎小管功能障礙可能是兩類不同的腎損害類型。一般而言，存在明顯間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，主張應(yīng)用細(xì)胞毒藥物治療，無(wú)間質(zhì)性腎炎的干燥綜合征腎損害是否需要免疫抑制治療尚不確定。由于干燥綜合征伴腎小管功能障礙者小管問(wèn)質(zhì)病變既可表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，也可表現(xiàn)為基本正常，故干燥綜合征伴腎小管功能障礙患者應(yīng)行腎活檢進(jìn)一步明確［4-6］。pSS引起RTA的發(fā)病機(jī)制可能為自身抗體與腎小管存在交叉免疫反應(yīng)，從而引起局部免疫性損害，集合管發(fā)生H+返流是腎小管酸化功能損害的重要因素［7］。

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［8］任紅，王偉銘，陳曉農(nóng)，等.原發(fā)性干燥綜合征腎臟損害與高丙種球蛋白血癥的相關(guān)性分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，12: 735-738.

223800 江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

此外，據(jù)報(bào)道［8］，高lgG血癥與dRTA之間存在一定的相關(guān)性。高lgG血癥導(dǎo)致的腎臟損害可能以小管病變?yōu)橹?，與腎功能損傷程度有關(guān)，但與腎組織損傷程度并不存在直接關(guān)聯(lián)，提示臨床醫(yī)生對(duì)于高lgG血癥患者留意檢查小管功能，尤其是小管的酸化功能。該患者lgG水平升高，經(jīng)激素及環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用后，復(fù)查很快降至正常，lgG水平是否可以反映腎小管疾病的活動(dòng)性，有待進(jìn)一步明確。此外堿性磷酸酶升高，反映患者骨高轉(zhuǎn)換，提示存在著干燥綜合征合并腎性骨病，臨床引起重視。

因此，提高對(duì)干燥綜合征合并腎小管酸中毒的認(rèn)識(shí)，達(dá)到早期診斷，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，減輕患者的痛苦。