羅燕

前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面的護(hù)理

羅燕

目的探討前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)位修復(fù)術(shù)的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。方法對前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)位修復(fù)的術(shù)前和術(shù)后工作進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果16例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。結(jié)論術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)后的密切觀察和及時(shí)正確的判斷、精心的護(hù)理是保證皮瓣成活的關(guān)鍵之一，有效的康復(fù)指導(dǎo)促使功能的恢復(fù)。

皮瓣;修復(fù);護(hù)理

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)完成相關(guān)術(shù)前檢查，確定無明顯手術(shù)禁忌證，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以保證手術(shù)的安全，患者需注意避免受涼感冒。術(shù)前需詳細(xì)向患者說明保持特殊體位的重要性，選擇手術(shù)患者術(shù)前指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)的體位訓(xùn)練。

2.1.2 創(chuàng)面皮膚和皮瓣供區(qū)皮膚準(zhǔn)備有感染滲液的創(chuàng)面用雙氧水+生理鹽水清洗干凈，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量。供區(qū)皮膚給予備皮，剃除局部毛發(fā)時(shí)注意避免刮破皮膚，使用弱刺激性的消毒液，如:新潔而滅，洗必泰等。供區(qū)嚴(yán)禁做輸液穿刺用?？山o予供區(qū)皮瓣超聲多普勒測定，測定皮神經(jīng)營養(yǎng)血管走向，給予標(biāo)志。

2.1.3 心理護(hù)理評估患者心理狀態(tài)以確定相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士應(yīng)多接觸患者，耐心解釋此項(xiàng)手術(shù)的目的、特點(diǎn)、手術(shù)方法及手術(shù)后的注意事項(xiàng)，并以成功的病例作宣傳，消除患者的恐懼心理，有助其樹立信心，積極配合手術(shù)。向吸煙患者說明吸煙對皮瓣的危害，督促其戒煙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位選擇幫助患者處于舒適體位，保持患肢固定及制動(dòng)良好，患肢高于心臟水平，注意避免皮瓣蒂部扭曲、折疊、受壓或牽拉致使皮瓣血循環(huán)障礙。

2.2.2 有效的傷口引流皮瓣下引流管一般保持24～48 h，在此期間沒有明顯的引流物可隨時(shí)拔除。護(hù)理上密切觀察負(fù)壓引流液的量及性質(zhì)，并做好紀(jì)錄。保持引流的通暢，防止引流管受壓或扭曲。

2.2.3 皮瓣血運(yùn)的觀察護(hù)理及處理皮瓣血液循環(huán)對皮瓣成活非常重要，皮瓣顏色、腫脹程度等是皮瓣是否成活的重要指證。術(shù)后三天每小時(shí)觀察皮瓣一次。觀察皮瓣顏色、溫度、腫脹程度、有無痛覺等。觀察方法［1］如下:一看膚色，如皮膚呈發(fā)紺狀，提示靜脈危象;蒼白提示為動(dòng)脈危象。二摸皮瓣如果腫脹，皮溫低為靜脈危象;三為毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常為2 s左右，若小于3 s恢復(fù)為陰性，大于3 s則為陽性，提示動(dòng)脈危象。當(dāng)靜脈危象時(shí)，應(yīng)檢查蒂部是否張力大，有無扭曲或壓迫，給予處理，如無明顯改善，可給予拆除部分縫線，給予利多卡因藥物局部注射，必要時(shí)給予皮瓣皮膚局部切開，放出靜脈淤血，傷口給予肝素紗布外敷，當(dāng)動(dòng)脈危象時(shí)，在排除蒂部扭曲或壓迫后，可給予血管擴(kuò)張劑，如無改善，可拆除縫線，剪除脂肪，形成皮片移植。

2.2.4 保持合適的溫度，預(yù)防皮瓣血管痙攣病室要清潔、安靜，空氣流通好，室溫相對恒定，保持在25℃～28℃，濕度在60%～70%，病室紫外線消毒2次/d。室內(nèi)禁止吸煙?；贾Ｅ?除患處妥善包扎外，皮瓣局部常規(guī)應(yīng)用100W烤燈，燈罩與患部之間的距離為30～50 cm，使局部血管處于舒張狀態(tài)，改善末梢血運(yùn)，烤燈維持術(shù)后10 d，注意防止灼燒，護(hù)士因經(jīng)常巡視，觀察皮瓣情況。

2.2.5 疼痛護(hù)理早期為減輕患者痛苦，術(shù)后一周內(nèi)適當(dāng)使用止痛藥物，定時(shí)用藥［2］，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛目的，保持患者情緒穩(wěn)定。

2.2.6 斷蒂指征手術(shù)后3周左右，皮瓣成活，可考慮行斷蒂手術(shù)，斷蒂前應(yīng)先進(jìn)行血流阻斷實(shí)驗(yàn)，用帶有彈性橡皮管的大止血鉗將皮瓣蒂部夾緊，以阻斷蒂部的血流為宜，開始夾管訓(xùn)練時(shí)，每次夾管時(shí)間宜短，持續(xù)5～10 min，夾管時(shí)密切觀察皮瓣的顏色，有無青紫及發(fā)暗等現(xiàn)象，直到夾管時(shí)間延長到1～2 h后，皮瓣無血運(yùn)障礙現(xiàn)象時(shí)，則可以斷蒂。

2.2.7 功能鍛煉斷蒂后，患肢及早行功能鍛煉，在不影響手術(shù)效果的情況下，應(yīng)用康復(fù)儀器被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)部位，盡早恢復(fù)患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)。同時(shí)給以指腹按摩皮瓣周緣的瘢痕，每天至少4次，每次15～30 min，皮瓣及皮瓣供區(qū)移植的皮片感覺在短期內(nèi)是遲鈍的，在此期間要注意防止?fàn)C傷及凍傷［3］。根據(jù)皮瓣部位，制定功能鍛煉計(jì)劃，防止瘢痕攣縮畸形，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

3 結(jié)果

16例皮瓣全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。隨訪3～6個(gè)月，所有皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀無明顯臃腫，功能滿意。

4 討論

用前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)皮膚、軟組織缺損的患者，手術(shù)效果較好，但護(hù)理難度較大，良好的心理溝通，患肢的有效固定，嚴(yán)禁患者吸煙，有效負(fù)壓引流，術(shù)后仔細(xì)觀察和準(zhǔn)確判斷皮瓣情況，及時(shí)給予對癥處理，避免和消除一切有可能導(dǎo)致血循環(huán)危象發(fā)生的誘因，對護(hù)士來說非常重要。通過培養(yǎng)護(hù)士觀察及處理能力，從而提高皮瓣成活率。

［1］謝燕冰，李文瑜，吳裕梅.癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復(fù)病人的護(hù)理，中華護(hù)理雜志，2002，37(1):30-31．

［2］聶娟．手術(shù)病人手術(shù)后疼痛的護(hù)理進(jìn)展，護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11:6．

［2］吳容，徐華萍，蔡麗紅，等．防止皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理，中華護(hù)理雜志，2004，9(39):664-665．

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是指借助皮神經(jīng)周圍及內(nèi)部血管網(wǎng)為供血的新型組織瓣，是皮瓣外科的新發(fā)展，它具有血供可靠而不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，解剖恒定表淺，皮瓣的選擇靈活性大，切取簡便等特點(diǎn)，是皮膚軟組織較理想的組織瓣。臨床上經(jīng)常遇到一些復(fù)雜創(chuàng)面，多伴有肌腱、骨質(zhì)暴露，壞死組織存在，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。常規(guī)換藥及傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)難度大、療效不佳。我院燒傷整形科自2005年3月至2009年3月應(yīng)用前臂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)位修復(fù)頭面部及上肢創(chuàng)面17例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者17例，男9例，女8例，年齡15～70歲，平均(35±5.5)歲。創(chuàng)傷后皮膚軟組織全損8例，電燒傷4例，熱壓傷3例，其他2例。創(chuàng)面部位:頭面部4例，上肢13例，其中肌腱外露9例，骨質(zhì)外露并感染6例。皮膚軟組織缺損面積:2.0 cm×4.5 cm～6.0 cm×10.0 cm。

332000江西省九江市第一人民醫(yī)院燒傷科