王曉剛 孫麗霞

重型顱腦損傷的救治體會

王曉剛 孫麗霞

目的總結重型顱腦損傷的治療經(jīng)驗與教訓，不斷提高救治水平。方法對235例重型顱腦損傷病例資料進行回顧性分析。結果隨訪3個月至1年，存活195例(83.0%)，按GOS預后分級:良好72(36.9%)，中殘80例(41.0%)，重殘29例(14.9%)，植物生存14例(7.1%)，死亡40例(17.0%)。結論盡早氣管插管或氣管切開維持呼吸道通暢，超早期手術清除血腫，充分減壓，預防顱內(nèi)感染，損傷控制外科理念處理合并傷，早期行擴容、解痙、祛聚和抗凝治療，防治腦缺血再灌注損傷，適度鎮(zhèn)靜，短期機械通氣，保證氧合充分，保護胃腸黏膜屏障，合理腸內(nèi)外營養(yǎng)支持提高機體免疫力，嚴格胰島素血糖控制以保護血腦屏障，防治并發(fā)癥等措施，可明顯改善預后，提高救治成功率。

重型顱腦損傷;去骨瓣減壓術;亞低溫;腦缺血再灌注損傷;損傷控制外科;機械通氣;胃腸黏膜屏障;CRRT

重型顱腦損傷(GCS≤8分)約占同期顱腦損傷的20%，死亡率高，致殘嚴重。是神經(jīng)外科救治的重點和難點［1］，為總結救治重型顱腦損傷的經(jīng)驗，不斷提高治療水平，現(xiàn)將我科2005.1-20011.1收治的235例重型顱腦損傷救治情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組235例，男162例，女73例，年齡8～76歲，平均36.5歲，受傷入院時間為0.5～8 h，平均2.8 h，受傷情況:車禍傷152例，墜落傷38例，打擊傷45例。

1.2 臨床表現(xiàn) 235例患者傷后至入院均有昏迷史，其中傷后持續(xù)昏迷152例，有中間清醒期83例。瞳孔無變化32例，瞳孔大小改變66例，單側瞳孔散大84例，雙側瞳孔散大53例。GCS評分3～5分46例，6～8分189例。

1.3 分類 硬膜外血腫73例，硬膜下血腫62例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫42例，彌漫性腦腫脹并廣泛蛛網(wǎng)膜下腦出血46例，腦干血腫2例，合并顱骨骨折128例。

1.4 合并傷 肋骨骨折52例，血氣胸23例，肝脾破裂16例，腸破裂2例，長骨骨折30例，鎖骨骨折27例，脊柱骨骨折9例。1.5 治療方法 本組術前救治無效死亡9例，術前氣管插管65例，開顱手術清除血腫192例，去骨瓣減壓術114例，其中雙側開顱或去骨瓣減壓術19例，保守治療31例。所有病例都入重癥監(jiān)護室進行神經(jīng)外科的綜合救治。包括氣管插管或氣管切開、機械通氣、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦脊液引流、鎮(zhèn)靜冬眠、亞低溫腦保護策略，早期擴血管、解痙、祛聚、抗凝治療，防治腦缺血再灌注損傷、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、高壓氧和針灸理療，損傷控制外科理念處理合并傷，防治并發(fā)癥等綜合救治措施。

2 結果

隨訪3個月至1年，存活195例(83.0%)，按GOS預后分級:恢復良好72例(36.9%)，中殘80例(41.0%)，重殘29例(14.9%)，植物狀態(tài)14例(7.1%)，死亡40例(17.0%)，其中術前死亡9例，術后中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭22例，顱內(nèi)感染4例，肺部感染2例，多器管功能衰竭2例，腎功衰竭1例。

3 討論

重型顱腦損傷是創(chuàng)傷外科常見的危重癥之一，死亡率高，致殘嚴重。早期入院患者維持呼吸道通暢，術前氣管插管可有效改善低氧血癥，減輕腦水腫，緩解顱內(nèi)高壓，達到保護作用。超早期手術清除血腫，可降低病死率及致殘率［2］。統(tǒng)籌安排術前準備工作，盡可能預防腦疝形成或爭分奪秒縮短腦疝持續(xù)時間。開顱手術的目的重在清除血腫，去除骨瓣減壓，減輕腦組織、腦干受壓損傷，預防腦疝形成或緩解腦疝。對于術中腦組織膨出的患者，應爭取行去標準大骨瓣減壓術，必要時行雙側去骨瓣減壓術以提高存活率。強調(diào)采用人工腦膜，顳肌筋膜減張縫合，預防術后顱腔內(nèi)腦組織不穩(wěn)定而致再損傷，預防切口裂開和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥［3］。手術后采取積極措施引流血性腦脊液，可有效緩解顱內(nèi)壓力并能疏通腦脊液循環(huán)通路，預防交通性腦積水。開放性腦外傷伴腦脊液耳鼻漏的患者要加強護理，選用有效抗生素，謹防逆行顱內(nèi)感染。顱內(nèi)高壓又不宜手術的患者應用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，依據(jù)適時監(jiān)測顱內(nèi)壓力指導合理應用脫水劑。慎用止血藥物，早期應用低分子右旋糖酐，丹參注射液，尼莫地平，克林澳，低分子肝素等藥物行擴容、解痙、祛聚，抗凝治療，預防或改善腦缺血后再灌性損傷。嚴重顱腦損傷患者易發(fā)生呼吸道不暢或肺部感染，盡早行氣管切開可有效改善呼吸道梗阻，糾正缺氧狀態(tài)。對極危重癥，倡導短期內(nèi)在鎮(zhèn)靜、冬眠、亞低溫狀態(tài)下行呼吸機輔助呼吸，人機對抗難以消除時，應用肌松劑后呼吸機完全控制呼吸，可達到較好的腦保護作用。保護胃腸黏膜屏障，預防腸道菌群失調(diào)和細菌、內(nèi)毒素移位，合理腸內(nèi)外營養(yǎng)支持以增強機體免疫力。腎功能不全伴尿毒癥和下丘腦損傷伴高鈉高氯血癥的患者，常規(guī)治療困難且極易導致多器官功能衰竭而危及生命，及時行CRRT治療可有效調(diào)節(jié)并維持水電平衡。嚴格胰島素血糖控制以保護血腦屏障。早期行高壓氧和針灸理療等康復措施促進腦功能和肢體運動功能恢復。

作者單位:265400 招遠市人民醫(yī)院外科

重型顱腦損傷合并多發(fā)臟器損傷伴休克的患者，應及時糾正低血容量，改善微循環(huán)，恰當應用血管活性藥物維持血壓，盡快采用手術或非手術方式制止活動性出血，維持收縮壓在100 mm Hg以上保證腦灌注壓，預防腦低灌注損傷。倡導損傷控制外科理念，遵循早期先行簡化性手術，積極液體復蘇后再行確定性手術的原則，可大大提高危重患者的成活率，降低致殘率，提高生存質(zhì)量。

［1］易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個關鍵問題的處理.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):3．

［2］王勇軍，杜吉祥，劉宗惠.超早期立體定向手術治療高齡高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志，1998，5，14(3):172．

［3］江基堯，朱誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2002:33-35．