郭海軍

肱骨干骨折是臨床常見(jiàn)的一類損傷，約占全身骨折的5%。其治療方法通常是手法復(fù)位外固定或手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)方法有加壓鋼板、Ender、交鎖髓內(nèi)針、記憶合金抱骨器等，但無(wú)論采用何種治療辦法，如何既能解決骨折復(fù)位、固定和早期功能鍛煉的問(wèn)題，又能避免骨不連和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，是臨床治療的方向。我科自2005年3月至2011年10月對(duì)收治的肱骨干骨折患者30例采用外固定架在DSA透視下微創(chuàng)閉合復(fù)位固定治療，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者，其中男25例，女5例，年齡19.5～70歲，平均39.5歲。致傷原因:交通事故傷22例，摔傷4例，運(yùn)動(dòng)性傷3例，扭傷1例。左側(cè)11例，右側(cè)19例。開(kāi)放性骨折5例。中段12例，中下段18例。橫斷型5例，斜型8例，螺旋型11例，粉碎型6例，骨折均有明顯移位。合并有其他部位傷的有15例，其中合并多處骨折的11例。新鮮骨折25例，陳舊性骨折5例。手術(shù)時(shí)間在傷后1 d～5周。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷麻痹癥狀者2例。

所用材料中27例采用張家港宏圖骨科器械廠生產(chǎn)的于仲嘉式大號(hào)線形外固定架，13例采用山東濰坊三維骨科器械研究所生產(chǎn)的加強(qiáng)型三維外固定架。

1.2 手術(shù)方法 全部病例手術(shù)均采用臂叢麻醉。有創(chuàng)口的先行清創(chuàng)，一期閉合傷口，合并它處骨折的患者按照主次順序進(jìn)行相應(yīng)固定。常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)在DSA透視下，先行骨折復(fù)位，復(fù)位后由助手維持體位，平行肱骨外側(cè)軸線 在骨折近端鉆入2枚6 mm外固定架固定螺釘和在骨折遠(yuǎn)端尺骨鷹嘴窩上方1 cm鉆入2枚5 mm固定螺釘，并連接外固定支架，在保持骨干長(zhǎng)度的情況下，肘關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，擰緊固定鎖釘。注意在粉碎性骨折時(shí)不必強(qiáng)求解剖對(duì)位，功能性對(duì)位即可。骨折分離時(shí)可利用固定架的加壓功能，消除骨折間隙。手術(shù)中盡量避免反復(fù)牽拉旋轉(zhuǎn)肢體，防止造成醫(yī)源性損傷。

2 結(jié)果

除2例術(shù)前有橈神經(jīng)麻痹癥狀者，其余病例均未發(fā)生手術(shù)傷及橈神經(jīng)的情況。全部病例除進(jìn)行常規(guī)治療外，均于術(shù)后第1天開(kāi)始患肢功能鍛煉，3～7 d后出院。術(shù)后8～20周視骨折愈合情況去除外固定架。全部病例進(jìn)行了6個(gè)月至2年的隨訪，骨折全部愈合，2例合并有橈神經(jīng)損傷麻痹癥癥狀者亦完全恢復(fù)。功能評(píng)定:優(yōu)20例，骨折基本解剖對(duì)位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)疼痛。良6例，骨折功能性對(duì)位，骨折愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限≤10%，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛?？?例，骨折對(duì)位欠佳，骨折延遲愈合，肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞10%～20%，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常疼痛。差2例，骨折對(duì)位不良，骨折不愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＞20%，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯。總優(yōu)良率為93.3%。在外固定架去除早期，肩、肘關(guān)節(jié)可有不同程度的僵硬現(xiàn)象，經(jīng)鍛煉均能較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)靈活度，效果滿意。

3 討論

3.1 肱骨骨折的解剖學(xué)特點(diǎn) 肱骨為一長(zhǎng)管狀骨，上部較粗，中1/3以下逐漸變細(xì)，自下1/3漸變?yōu)楸馄綘?，從髁? cm處前屈，其前屈角，為(13.98 ±0.48)°[1]。橈神經(jīng)是臂叢的最大分支，出腋窩后同肱深動(dòng)脈伴行下行于肱骨中段后側(cè)，沿橈神經(jīng)溝緊貼肱骨干，自內(nèi)后向前外斜形而下，平肱骨外上髁分為深淺兩支。在中下段位置相對(duì)固定，肱骨中下段的滋養(yǎng)血管，亦 主要來(lái)自中上段，從肱骨中下1/3骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入髓腔[2]，因此中下段骨折合并橈神經(jīng)損傷和血液供應(yīng)的破壞機(jī)會(huì)較大。肱骨懸垂分離力也是其特有的，對(duì)骨折愈合同樣是不利的。這些解剖因素是復(fù)位和固定需要注意的。

由于上述解剖因素，肱骨干骨折無(wú)論采用非手術(shù)或手術(shù)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療，發(fā)生骨不連并不少見(jiàn)，前者為2% ～5%，后者竟高達(dá)25%[3]。手術(shù)內(nèi)固定造成的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷也是不容忽視，黃隆等應(yīng)用鋼板內(nèi)固定，并發(fā)橈神經(jīng)損傷，發(fā)生率達(dá) 11.83%[4]。

3.2 微創(chuàng)技術(shù)+外固定架固定在肱骨骨折治療上的意義微創(chuàng)手術(shù)又稱微創(chuàng)術(shù)式是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外外科手術(shù)技術(shù)的一大進(jìn)展，是以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)[5]。腔鏡技術(shù)、介入技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展給微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展提供了廣闊的發(fā)展空間。其中DSA技術(shù)的發(fā)展給骨折復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)了便利。由于肱骨的解剖學(xué)因素，在DSA技術(shù)的協(xié)助下微創(chuàng)閉合復(fù)位+外固定架固定在肱骨骨折治療上有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。

一是早期固定支架給骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)固定，中期松開(kāi)加壓器對(duì)骨端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，而此種骨折端的微動(dòng)是骨折愈合最佳力學(xué)環(huán)境，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)與靜的有機(jī)結(jié)合，骨不連的發(fā)生大大降低。本組隨訪30例中無(wú)骨不連發(fā)生。二是固定架的縱向加壓系統(tǒng)有效對(duì)抗肱骨懸垂分離力，不需其他超關(guān)節(jié)外固定，有利于患者早期功能鍛煉。三是借助DSA透視技術(shù)閉合手法復(fù)位穿釘，以微創(chuàng)的方法達(dá)到了良好對(duì)位、準(zhǔn)確穿釘，避免了醫(yī)源性損傷的發(fā)生。在有創(chuàng)口時(shí)閉合穿釘可以避開(kāi)創(chuàng)面，減少感染機(jī)會(huì)。四是術(shù)后固定架調(diào)整方便，護(hù)理簡(jiǎn)單，骨折愈合后門診即可取架，即節(jié)省患者費(fèi)用，又無(wú)需二次手術(shù)的痛苦。

3.3 手術(shù)操作技巧 外固定架的使用已有多年歷史，深受骨科醫(yī)師的歡迎，但如何選擇，合理使用，避免并發(fā)癥也是不容忽視的?；羧A春等報(bào)道在四肢骨折使用外固定架的190例隨訪病例中固定架松動(dòng)22例，固定針?biāo)蓜?dòng)19例，斷針5例，成角畸形5例[6]。所以正確使用外固定架關(guān)系到微創(chuàng)手術(shù)的成敗。根據(jù)肱骨的解剖特點(diǎn)，以及外固定架的特性，將我們微創(chuàng)手術(shù)體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

3.3.1 復(fù)位 在DSA透視下骨折的復(fù)位并不困難，應(yīng)該盡量解剖對(duì)位。雖在透視下骨折的復(fù)位準(zhǔn)確性大大提高，但對(duì)一些粉碎性骨折也不必片面強(qiáng)求解剖對(duì)位，功能性復(fù)位即可。但必須保持骨折碎片間的連接和防止肢體旋轉(zhuǎn)，由于上肢短縮對(duì)肢體功能影響相對(duì)較小，為防止骨折分離，在肱骨干粉碎性骨折

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:198，677-684.

[2]榮國(guó)威，翟桂華，劉沂，等(譯).骨科內(nèi)固定.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:191-195.