樸鎮(zhèn)浩

我院自2007年1月2011年9月共收治的妊娠合并急腹癥30例，對其診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，現(xiàn)報到如下:

1 臨床資料

1.1 妊娠合并闌尾炎16例，其中早期妊娠(≤12周)3例，中期妊娠(13～27周)7例，晚期妊娠(≥28周)6例;16例中有8例慢性闌尾炎病史。3例早期妊娠均有較典型的癥狀、體征;而中期晚期妊娠13例中僅2例有典型癥狀、體征，其余11例只有不同程度的右下腹及位置靠上的腹痛及壓痛;有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛者10例，伴惡心、嘔吐者14例，腹肌緊張者7例，體溫高于37.5℃及白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)升高僅3例。

1.2 妊娠合并卵巢黃素囊腫5例，其中雙側(cè)者4例，單側(cè)者1例，5例均為孕5月內(nèi)，囊腫＞15 cm者3例，＞10 cm者2例，其中2例以腹部迅速增大伴腹脹入院，3例以下腹部突發(fā)性劇烈疼痛門診以妊娠合并闌尾炎收住院。5例住院后經(jīng)B超及病理診斷為黃素囊腫。

1.3 妊娠合并其他急腹癥，晚期妊娠合并腸梗阻3例。均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入，其中2例因化膿性闌尾炎曾在外院手術(shù)過，2例為疤痕子宮，患者均有不同程度的惡心、嘔吐、腹痛，無排便、排氣。腹部高度膨隆，明顯大于孕期腹圍，全腹均有壓痛，腸鳴音2例亢進(jìn)，并可聞及氣過水聲;1例減弱。妊娠合并外傷性脾破裂2例，有明顯的外傷史，血壓、血紅蛋白下降，腹部叩診移動性濁音陽性，腹部穿刺抽出不凝固血液。中期妊娠合并輸尿管絞痛4例，其中3例為右側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛3 h，右側(cè)中下腹突發(fā)性劇烈疼痛1 h，向后背部及會陰部放射，此例患者既往有結(jié)石病史，4例均有不同程度的惡心、嘔吐;無腹肌緊張及尿頻、尿急、尿痛，入院后經(jīng)B超檢查腎或輸尿管結(jié)石伴腎積水及輸尿管上段擴(kuò)張3例。4例均有腎區(qū)叩痛及輸尿管上、中點壓痛。

2 治療及結(jié)果

2.1 16例合并 闌尾炎患者，10例手術(shù)治療，6例保守治療痊愈。手術(shù)病例中單純性闌尾炎7例、化膿性闌尾炎1例、1例闌尾周圍膿腫伴彌漫性腹膜炎、1例為壞疽性闌尾炎，切口感染3例，流產(chǎn)1例，早產(chǎn)1例。

2.2 晚期妊娠合并腸梗阻者，因臨近預(yù)產(chǎn)期，經(jīng)過B超檢查胎兒、胎盤均成熟，故先行剖宮產(chǎn)，而后行剖腹探查，3例均為腸粘連帶嵌壓腸管所致的機(jī)械性腸梗阻，病變在回腸;其中1例腸管已經(jīng)壞死，經(jīng)切除腸管行端端吻合、腸粘連松解術(shù)，3例均痊愈出院。外傷性脾破裂者立即手術(shù)，行脾破裂外修補(bǔ)，同時進(jìn)行抗休克治療后痊愈。合并腎絞痛者經(jīng)積極抗炎，解痙等治療后，癥狀明顯緩解出院。合并卵巢囊腫者均給予手術(shù)摘除卵巢囊腫，其中3例為蒂扭轉(zhuǎn)，術(shù)后經(jīng)抗炎對癥、支持治療痊愈，本組患者除流產(chǎn)、早產(chǎn)外，其余均同時行保胎治療。

3 討論

3.1 妊娠合并闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥，多發(fā)生于妊娠中晚期，既往有慢性闌尾炎病史，本組81.23%發(fā)生于中晚期妊娠，50%有慢性闌尾炎病史，與文獻(xiàn)相符。妊娠中期以后，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾的位置逐漸上升，其疼痛和壓痛的位置在麥?zhǔn)宵c上方或更高;盆腔及闌尾充血，大網(wǎng)膜被增大的子宮推移，故炎癥發(fā)生快，易發(fā)生闌尾壞死和穿孔;炎癥不易局限，易發(fā)生彌漫性腹膜炎，加之臨床表現(xiàn)及體征不典型，易導(dǎo)致臨床誤診、誤治，所以早期診斷、早期治療是避免病情發(fā)展的關(guān)鍵。分析本組病例及文獻(xiàn)，其妊娠期闌尾炎有以下特點:轉(zhuǎn)移性右下腹痛少見，壓痛點上移，腹肌緊張較少見;常有慢性闌尾炎病史;患者平臥從左面則壓迫子宮，可引起右下腹疼痛，左側(cè)臥位時，子宮左移右下腹壓痛仍存在或更明顯，揭示病變在子宮外，可排除妊娠子宮病變。若胎兒成熟，可先剖出胎兒，然后探查，否則可行探查切口。術(shù)中盡量不沖洗，以免炎癥擴(kuò)散，應(yīng)吸出或紗布擦凈膿液，術(shù)后一般不行腹腔引流，以減少對子宮的刺激，避免早產(chǎn)、流產(chǎn)，需引流時行煙卷或戳創(chuàng)引流?？股匾擞脤μ簾o不良反應(yīng)的青霉素類，同時保胎治療。

3.2 妊娠合并卵巢囊腫者，多為黃素囊腫又稱濾泡囊腫黃素化或高反應(yīng)黃體，因視丘垂體機(jī)能障礙，卵巢濾泡不排卵，亦未破裂，屬黃素化的閉鎖濾泡呈囊性改變，系絨毛膜促性腺激素過度刺激所致，常伴有滋養(yǎng)層細(xì)胞疾患。正常單胎妊娠因高絨毛膜促性腺激素水平而出現(xiàn)的卵巢黃素囊腫，常缺乏臨床癥狀，偶爾腹脹或腹痛，一旦出現(xiàn)急腹癥、盆腔包塊、腹部增大與妊娠月份不符才就診，加之正常妊娠合并卵巢黃素囊腫很少見，臨床醫(yī)生對此缺乏認(rèn)識，經(jīng)常是在患者出現(xiàn)急腹癥、下腹脹痛、盆腔包塊行剖腹探查時才發(fā)現(xiàn)，故易延誤診斷。卵巢黃素囊腫屬生理性卵巢囊腫，有著自行產(chǎn)生和自行消退的特征，多于分娩或滋養(yǎng)層細(xì)胞疾患消除后2月內(nèi)消失，因此不需特殊治療，但當(dāng)囊腫特別大時，影響胎兒生長發(fā)育，才需手術(shù)治療摘除囊腫;當(dāng)囊腫出現(xiàn)蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、出血等并發(fā)癥時，也需急診手術(shù)治療。本文3例均因蒂扭轉(zhuǎn)而行急診手術(shù)，其余2例行擇期手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量保留部分卵巢組織及避免牽拉子宮，以免造成胎兒早產(chǎn)。本組患者經(jīng)手術(shù)及保胎治療無一例早產(chǎn)。

3.3 妊娠合并腸梗阻以粘連性多見，多因子宮增大牽拉粘連帶引起，發(fā)生于早期可行保守治療，流產(chǎn)后子宮縮小，有可能緩解。對妊娠合并閉合性腹部損傷者，若有休克或腹膜炎征象，應(yīng)立即手術(shù)、止血、糾正休克，從而最大限度地保護(hù)母子生命安全。妊娠合并輸尿管絞痛者，多因增大的子宮壓迫輸尿管，導(dǎo)致尿液排除障礙，加之女性尿道短等生理特點，右腎位置較左側(cè)低等，易造成逆行性感染，是造成輸尿管絞痛的原因之一;其次原有結(jié)石患者，妊娠后因子宮壓迫輸尿管，導(dǎo)致結(jié)石移動困難，也是造成輸尿管絞痛的原因。特別是右側(cè)輸尿管絞痛者易與闌尾炎混淆，應(yīng)先明確診斷，目前B超診斷是最簡便而可靠的方法。治療若非影響腎功能，一般僅行保守治療，若有明顯手術(shù)指征，手術(shù)力求簡便，盡量減少腹腔干擾，避免胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)。