盧秀娥

前置胎盤是妊娠晚孕出血的主要原因之一，處理不當(dāng)能危及母嬰生命安全，其病因可能相關(guān)因素有:子宮內(nèi)膜病變與損傷、胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等有關(guān)。加強(qiáng)孕期管理及適時(shí)終止妊娠是保降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵?；仡櫺苑治?8例前置胎盤的臨床資料，以探討前置胎盤的臨床特點(diǎn)，選擇終止妊娠時(shí)機(jī)及選擇最合適的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2011年12月，在我院收治前置胎盤98例，年齡18～42歲，孕次=1次20例(20.4%)，孕次≥2次78例(79.6%)，其中疤痕子宮:9例，人工流產(chǎn)史:50例。前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[1]，根據(jù)胎盤下緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系分為:中央性前置胎盤21例，部分性前置胎盤36例，邊緣性前置胎盤41例，合并胎位異常:橫位1例，臀位3例，雙胎2例，失血性休克9例，產(chǎn)后出血50例，孕周28+6周-42+2周，新生兒窒息5例，圍產(chǎn)兒死亡3例，無一例孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 妊娠28周左右，開始出現(xiàn)無病性陰道流血，量約100～1500 ml不等;出現(xiàn)程度不同貧血，輕度貧血45例，中度貧血30例，重度貧血13例;產(chǎn)檢先露高孕63例。

1.2.2 終止妊娠前均做B超支持診斷。

98例中，術(shù)前支持84例，符合率85.7%，與盧澤徐 括琴愷等報(bào)道相接近[2]，B超對(duì)前置胎盤診斷具有重要意義。

1.2.3 產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，對(duì)順產(chǎn)患者，產(chǎn)后檢查娩出胎盤邊距離胎膜破裂口＜7 cm診斷為前置胎盤。

1.3 治療方法

1.3.1 期待療法 對(duì)孕齡 ＜34周，陰道出血量少，一般情況好的患者采用期待療法。A、期待療法期間要注意以下幾方面:禁陰道檢查、絕對(duì)臥床休息、監(jiān)測(cè)血紅蛋白、糾正貧血、B超監(jiān)測(cè)胎盤位置，監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。B、宮縮抑制劑:25%硫酸鎂16 ml加入10%葡萄糖注射液100 ml于30 min滴注后，再以25%硫酸鎂30 ml加入10%葡萄糖注射液500 ml按滴速以1～2 g/h靜脈滴注直至宮縮消失。C、β-受體激動(dòng)劑:硫酸舒喘靈4.8 mg Q6 h直至宮縮消失。C、精皮質(zhì)激素:地塞米松5 mg肌內(nèi)注射，3次/d，連用3 d。

1.3.2 終止妊娠時(shí)機(jī) ①孕周＞37周或孕周＜34周，陰道出血量多，立即行剖宮產(chǎn)60例。②邊緣性前置胎盤，無陰道流血或陰道出血量少，住院1～7 d，自然分娩21例，其中一例孕周30周，新生兒死亡。③期待療法過程陰道流血增多，住院3～15 d行剖宮產(chǎn)17例。前置胎盤孕婦陰道出血量少，一般情況好，胎兒未成熟適當(dāng)延長(zhǎng)胎齡，可降低圍產(chǎn)兒病死率;出現(xiàn)反復(fù)多量陰道出血、甚至休克者，在期待療法過程中，無論胎兒是否成熟，保證孕婦生命安全，必終止妊娠。目前主要搶救措施是采取剖宮產(chǎn)，本組資料顯示剖宮產(chǎn)77例，產(chǎn)后出血50例，輸血治療35例，輸血量為濃紅2～12 u，輸血漿400～2200 ml不等，大“8”字縫合局部血竇6例，子宮腔填沙條壓迫止血24 h經(jīng)陰道取出4例。無一例孕產(chǎn)婦死亡。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥 產(chǎn)后出血50例，出血量500～2500 ml，出血性休克9例，輕度貧血45例，中度貧血30例，重度貧血13例。

2.2 圍產(chǎn)兒情況 ①足月兒73例，早產(chǎn)兒25例。②體重1500～2500 g17例，2500～3500 g 81例。③新生兒Apgar評(píng)分＜3分2例，3～7分20例，＞76分例，圍產(chǎn)兒死亡3例，均為早產(chǎn)兒。

3 討論

3.1 做好生殖健康是預(yù)防和控制前置胎盤發(fā)生率的第一道防線。本組98例患者中，孕次≥2次78例，有2次流產(chǎn)術(shù)史50例，疤痕子宮9例，這顯然多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是前置胎盤的高危因素。上述情況可損傷子宮內(nèi)膜，引起內(nèi)膜炎或萎縮性變，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤供血不足，刺激胎盤面積增大延伸到子宮下段[3]。子宮疤痕形成，再次懷孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移，而導(dǎo)至前置胎盤。因此，做好計(jì)劃生育宣傳，做好避孕措放了，減少計(jì)劃外受孕，盡量避免人工流產(chǎn)次數(shù)，對(duì)預(yù)防前置胎盤發(fā)生具有較強(qiáng)作用。

3.2 前置胎盤早篩查早管理的重要性:前置胎盤術(shù)中出血量與胎盤的位置及娩出方式密切相關(guān)，胎盤覆蓋宮內(nèi)口者出血量增多[4]，因此，孕期定期B超監(jiān)測(cè)胎盤位置，對(duì)中央性前置胎盤及部分性前置胎盤的患者、特別是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮疤痕部位者，常伴有胎盤植入的兇型前置胎盤[5]，要嚴(yán)密跟蹤管理，提前入院觀察，并做好手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，備好充足血源，手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生操作，以減少對(duì)母嬰不利影響。

3.3 適時(shí)終止妊娠是降低前置胎盤孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率的關(guān)鍵:有資料報(bào)道孕齡小于34周圍產(chǎn)兒存活率66.7%，34～37周圍產(chǎn)兒存活率83.3%，因此，在孕婦情況允許的情況下，采取期待療法，適當(dāng)延長(zhǎng)胎齡，能明顯降低圍產(chǎn)兒死亡率，但是，并非期待療法時(shí)間長(zhǎng)，愈接近預(yù)產(chǎn)期，結(jié)局越理想，前置胎盤出血的風(fēng)險(xiǎn)，也隨著孕周延長(zhǎng)越來越高，很多資料顯示，前置胎盤臨產(chǎn)時(shí)間是35周左右，此時(shí)子宮生理性收縮頻度增多，前置胎盤出血的隨著增加。因而，孕周達(dá)34周前置胎盤患者，不再進(jìn)行期待療法，可降低母體產(chǎn)前出血的機(jī)率和輸血率，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，改善圍生兒預(yù)后[6]?？傊?，要根據(jù)孕齡、出血量，孕婦一般情況選擇適終止妊娠時(shí)機(jī)，是保障孕婦生命安全，延長(zhǎng)胎齡，降低孕產(chǎn)婦病死率和圍產(chǎn)兒病死率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011-64:116.

[2]徐括琴.盧澤愷前置胎盤臨床分析.中外醫(yī)療，1674-0742(2011)03(b)0006-02.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人民衛(wèi)生出版社，2011-64:1166.

[4]鞏碩.前置胎盤38例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，1673-9701(2010)16-153-01.

[5]高頌.21例兇險(xiǎn)型前置胎盤臨床分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(9).

[6]何群雙，楊云.前置胎盤期待療法剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)的探討.中國臨床醫(yī)師雜志，2007，35(8):41.