陳 潔，何 躍，趙 蕾，吳鵬強，李發(fā)菊，何成松

為提高對大劑量異丙嗪急性中毒的認識，筆者分析了我院收治的1例大劑量異丙嗪急性中毒患者的發(fā)病及診治過程，并復習相關(guān)文獻，探討此類疾病的一般規(guī)律、治療方法的選擇，為臨床診治提供借鑒。

1 病例簡介

患者，女，30歲，藥師，體質(zhì)量52 kg，因“自服異丙嗪后意識障礙3 h”于2011－10－28入院。入院前3 h患者因與他人發(fā)生爭執(zhí)后自服鹽酸異丙嗪片 (非拉根)約1 400片 (每片含鹽酸異丙嗪12.5 mg，共約175 g)，家屬發(fā)現(xiàn)時，患者呼之不應(yīng)，雙眼緊閉，無抽搐，二便失禁、嘔吐、腹瀉，無顏面潮紅、口唇紫紺、咯血，無煩躁、口角流涎、皮膚黏膜出血、發(fā)熱，在當?shù)乜h醫(yī)院行洗胃、導尿后遂送至我院急診科，予以鹽酸納美芬注射液0.2 mg及呋塞米20 mg靜脈注射后轉(zhuǎn)入我科。小便量約2 500 ml，未解大便。既往無特殊病史，無藥物、食物過敏史，無外傷、手術(shù)史，無煙酒嗜好。入院查體:體溫36℃，脈搏120次/min，呼吸22次/min，血壓115/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮溫低，急性病容，被動體位，深昏迷，壓眶反射消失，眼球固定，結(jié)膜稍水腫充血，瞳孔等大形圓，直徑4.5 mm，對光反射消失?？诖綗o紫紺，口腔內(nèi)無特殊氣味，頸軟，心界不大，心率120次/min，律齊有力，無雜音，雙肺可聞及痰鳴音，腹平軟，生理反射減弱，病理反射未引出。入院輔助檢查:凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、腎功能、心肌損傷標記物、血氣分析、肝功能均正常;血常規(guī):白細胞計數(shù)10.9×109/L，中性粒細胞計數(shù)9.83×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.68×109/L，紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)正常;隨機血糖19.38 mmol/L;電解質(zhì):鉀3.30 mmol/L、鈉132.7 mmol/L、二氧化碳18.8 mmol/L;心電圖:竇性心動過速;顱腦CT:未發(fā)現(xiàn)異常。診斷:急性異丙嗪中毒。立即予以心電監(jiān)護、吸氧、吸痰、利尿、20%甘露醇250 ml胃管注入導瀉，20%甘露醇125 ml靜脈滴注，1次/12 h，以減輕腦水腫、改善腦代謝等治療，并立即予以血漿置換 (plasma exchang，PE)。置換后患者仍昏迷，但壓眶反射存在，予以血液灌流 (hemoperfusion，HP)治療。入院第3天患者仍昏迷，復查血常規(guī):白細胞計數(shù)10.2×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.71×109/L，淋巴細胞計數(shù)0.81×109/L，紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)正常;腎功能、電解質(zhì)正常;肝功能:谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)43 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)104 U/L;心肌損傷標記物:肌酸激酶MB亞型 (CK－MB)14 μg/L，肌紅蛋白 1 000 μg/L。給予保肝、護心治療，并進行第2次PE。入院第4天患者仍昏迷，并出現(xiàn)頸強直，發(fā)熱，體溫40℃，雙肺濕性啰音，考慮繼發(fā)肺部感染，予以加強抗感染，并行第3次PE。入院第5天患者出現(xiàn)意識不清，呈譫妄狀態(tài)，煩躁亂語，查體:頸軟，眼球水平震顫，四肢可見活動，病理征 (－)，停醒腦藥物，予以地西泮5 mg鎮(zhèn)靜，并行第4次PE。入院第6天患者意識恢復，意識清楚，稍煩躁，體溫正常，繼續(xù)予以改善腦代謝等治療。入院第7天患者意識基本恢復，生命體征平穩(wěn)，眼球活動正常，頸軟，生理反射正常，病理反射未引出，行腦電圖示慢波幅腦電圖，輕度異常腦電圖，異常腦地形圖。入院第14天，患者意識清楚，復查血常規(guī)、腎功能、心肌損傷標記物、電解質(zhì)、肝功能均正常，痊愈出院。1個月后隨訪患者完全正常，復查腦電圖示已基本正常。

2 討論

異丙嗪為酚噻嗪類抗組胺藥［1］，在體內(nèi)能拮抗組胺對胃腸道、氣管、支氣管或細支氣管平滑肌的收縮，能抑制延髓的催吐化學感受區(qū)，也可引起中樞抗膽堿性，阻斷前庭核區(qū)膽堿能突觸迷路沖動的興奮，間接降低腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的應(yīng)激性［2－3］。另外，還有阿托品樣抗膽堿能作用和對平滑肌的直接興奮作用［4］。所以異丙嗪急性中毒的臨床表現(xiàn)具有其特殊性。它既不同于阿托品類中毒的顏面潮紅、皮膚干燥、發(fā)熱、譫妄、昏迷;也不同于抗精神病藥物中毒的肌肉顫動、抽搐、體溫下降、瞳孔縮小、休克。成人口服致死量≥200 mg/kg，中毒血藥濃度≥1 mg/L，致死血藥濃度≥2 mg/L［5］。小兒中毒主要表現(xiàn)為中樞興奮癥狀，幻覺、運動失調(diào)、手足徐動癥、驚厥、面孔潮紅伴高熱等［6］。成人中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為活動增多、緊張、情緒恐懼、錯覺、幻覺和驚厥等興奮癥狀，也可表現(xiàn)為意識不清、昏迷、呼吸和循環(huán)抑制、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等抑制癥狀，還可有手足搐動、扭轉(zhuǎn)痙攣和震顫等椎體外系癥狀［7］;嗅覺錯亂、瞳孔放大、視力障礙、復視、幻視、聽覺障礙;消化系統(tǒng)可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口渴、肝臟功能障礙、梗阻性黃疸，甚至出血壞死性胰腺炎［8］;心血管系統(tǒng)可有血壓升高或降低，有時發(fā)生心動過速或過緩、體位性低血壓、暈厥;累及造血系統(tǒng)偶見粒細胞和血小板減少［9］。另外，還有異丙嗪中毒致高血糖［10］、失明［11］、心肌酶升高［12］的個案報道。最終結(jié)局是發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的衰竭性中樞神經(jīng)抑制，死于呼吸麻痹。該患者有明確的超大劑量服用異丙嗪的病史，表現(xiàn)以中樞神經(jīng)重度抑制為主，并出現(xiàn)了血糖和心肌酶升高，診斷異丙嗪急性中毒 (重度)明確，服用量已超過成人口服致死量的17倍，病情十分危重。

異丙嗪急性中毒后的常規(guī)救治措施有: (1)立即洗胃:用1∶5 000高錳酸鉀溶液或1%碳酸氫鈉溶液洗胃，以2%鞣酸溶液留置胃內(nèi); (2)靜脈輸液:加速藥物排泄，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充適當能量、維生素等;(3)對癥治療:尤其應(yīng)注意呼吸、血壓、心電圖、意識變化，發(fā)現(xiàn)異常要做相應(yīng)處理;(4)防治感染;(5)神經(jīng)系統(tǒng)抑制的處理:吸氧、呼吸抑制時采用人工呼吸較中樞興奮藥為佳［13］。一般禁用中樞興奮劑，以免誘發(fā)中樞興奮作用而致驚厥，但對深度的中樞抑制者可酌情用小量中樞興奮劑，分次給藥，給藥期間密切觀察，以防發(fā)生驚厥;(6)中樞興奮時的處理:一般只在發(fā)生驚厥時，酌用適量、快速、短時作用的鎮(zhèn)靜劑，以達控制驚厥的目的 (如:水合氯醛灌腸，用量一般按體質(zhì)量每次＜40 mg/kg;副醛:成人用量1～2 ml/次，靜脈注射，或4～6 ml/次，肌肉注射)。長效巴比妥類、毛果蕓香堿、組胺類禁用;(7)對小兒高熱以物理降溫為主，勿用水楊酸類藥物降溫，以免誘發(fā)驚厥［5］。

該患者服用量大，病情危重，若單純應(yīng)用上述常規(guī)內(nèi)科治療方法療效不顯著，所以筆者及時應(yīng)用了血液凈化技術(shù)［14］對患者進行搶救。自1955年Schreiner等［15］首次報道用血液透析(hemodialysis，HD)治療1例中毒患者以來，多種血液凈化療法被用來清除急性中毒患者體內(nèi)的毒物，并取得了不少成功經(jīng)驗。目前，體外循環(huán)血液凈化技術(shù) (extracorporeal blood purification treatment，EBT)已成為現(xiàn)代中毒、急危重癥救治領(lǐng)域中引人矚目的治療方法之一［16］。EBT是在HD基礎(chǔ)上派生出來的一組通過體外循環(huán)方法凈化血液的技術(shù)，用于清除血液中各種代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分及蓄積在體內(nèi)的藥物和毒物等［17］。包括HD、HP、PE等。HD是利用彌散的原理，溶質(zhì)在半透膜兩側(cè)濃度差的驅(qū)動下從高濃度的一側(cè)向低濃度一側(cè)移動［18］，目前認為，小分子 (35 000 U以下)的水溶性藥物及毒物能快速通過透析膜彌散，對其清除效果較好。HP借助體外循環(huán)，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，迅速清除血液中的毒性物質(zhì)以達到血液凈化的目的［19］。HP對中、大分子質(zhì)量的毒物清除效果差，對脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物，HP的清除效果較HD好［20］。PE將血液分離為血漿和細胞成分，棄去血漿，把細胞成分和所需補充的清蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸回體內(nèi)，達到清除毒物的目的［21－22］。PE適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高 (＞60%)，又不易被HD或HP所清除的藥物、毒物或其他疾病因子，對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物，故也用于肝功能衰竭的搶救［23］。由于異丙嗪血漿蛋白結(jié)合率高，行HD不能大量有效清除藥物，所以筆者選用了多次PE聯(lián)合HP治療對患者進行救治，成功的挽救了患者的生命。

總之，異丙嗪急性中毒臨床表現(xiàn)特殊，治療上目前無特效解毒劑，常規(guī)救治措施聯(lián)合早期多次血液凈化治療可極大提高搶救成功率，值得推廣。

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