吳 倩，陳宏林，徐旭娟

靜脈血栓栓塞 (venous thrombo embolism，VTE)包括肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓 (deep venous thrombosis，DVT)［1］。VTE 目前已經(jīng)成為臨床常見病，2007年美國臨床腫瘤學會 (ASCO)指出VTE在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率為4%～20%，結(jié)合尸檢報告，血栓的發(fā)生率為50%［2］，是惡性腫瘤患者的第二大死亡原因。使用高質(zhì)量的VTE風險評估工具對惡性腫瘤患者進行評估，是早期識別VTE高?；颊?、采取相關(guān)護理干預、降低患者死亡率的重要措施［3］，而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并沒有將 VTE風險評估納入日常的護理評估中。國外研究也表明惡性腫瘤患者VTE的形成仍未引起醫(yī)務人員的重視［4］。為此，國內(nèi)外學者對惡性腫瘤患者VTE形成的護理風險評估進行了一系列的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 臨床風險因素

1.1 患者因素 Wun等［5］研究指出，年長的患者特別是年齡＞60歲的患者發(fā)生VTE的風險是年輕患者的1.53倍;有VTE病史或者家族史的患者極易發(fā)生VTE，研究表明有VTE病史的患者5年內(nèi)VTE 的復發(fā)率為 26.1%［6］，有 VTE 家族史的惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率是其他患者的6倍［7］;合并有高血壓、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死等2個以上慢性合并癥時，患者發(fā)生VTE的風險是其他患者的2.9倍［8］; 抗凝血酶缺陷、蛋白 C 缺陷、蛋白S缺陷等基因突變性疾病可以引起血栓前狀態(tài)，增加了患者VTE的發(fā)生率［9］。有研究認為肥胖、吸煙是患者發(fā)生VTE的潛在風險因素［10］，而來自日本的一項多中心、前瞻性研究顯示，肥胖、吸煙與患者VTE的形成沒有顯著關(guān)聯(lián)［11］，因此，肥胖、吸煙是否為VTE潛在的風險因素有待進一步研究。

1.2 腫瘤因素 腫瘤相關(guān)因素與患者VTE的發(fā)生有一定聯(lián)系，主要包括以下幾個方面: (1)臨床分期:處于不同腫瘤分期的患者血栓發(fā)生率有較大差異，研究顯示腫瘤臨床分期為Ⅲ/Ⅳ的患者發(fā)生VTE的風險是臨床分期處于Ⅰ/Ⅱ患者的3.2倍［4］，因此，對于晚期腫瘤患者應高度警惕VTE的發(fā)生; (2)原發(fā)灶部位:原發(fā)灶部位不同，患者VTE的發(fā)生率也不同。國外研究顯示胰腺、腦、胃及卵巢癌患者發(fā)生VTE的風險最高，而前列腺癌、乳腺癌及黑色素瘤患者VTE的發(fā)生率較低，研究表明胰腺癌患者VTE發(fā)生率至少是前列腺癌患者的10倍［5］; (3)腫瘤的病理類型:惡性腫瘤中以產(chǎn)生黏液的腺癌伴發(fā)血栓栓塞癥的概率最高［12］，對于需行手術(shù)的腺癌患者血栓預防方面應予以高度重視;(4)確診到手術(shù)的時間:在腫瘤患者確診后最初的2～3個月內(nèi)VTE的發(fā)生率最高［13］，可能與這期間采取了手術(shù)等治療措施有關(guān); (5)腫瘤的壓迫可導致惡性腫瘤患者血流淤滯，促使和加重血栓的形成。

1.3 治療因素 手術(shù)過程、術(shù)后長時間臥床、術(shù)后各種增加腹壓的因素如:腹帶加壓、尿潴留等、術(shù)后常規(guī)凝血藥物的使用、術(shù)后發(fā)熱、出汗等均可增加患者發(fā)生VTE的風險。研究表明腫瘤患者術(shù)后VTE的發(fā)生率為非腫瘤患者術(shù)后的2～3倍［10］，但 Blom 等［14］研究顯示手術(shù)治療可減少腫瘤患者VTE發(fā)生的風險，卵巢癌患者術(shù)后VTE的發(fā)生率反而降低了30%，可能與腫瘤的切除、圍術(shù)期血栓預防措施的實施等因素有關(guān)。此外，放化療、支持治療、靜脈置管、激素、止血藥的使用等也與患者VTE的形成密切相關(guān)。

2 臨床VTE護理評估工具

2.1 Wells血栓評估表 Wells評分法包括Wells DVT評分法和Wells pulmonary embolism(Wells PE)評分法兩部分，它主要是根據(jù)患者的病史、體格檢查等對患者發(fā)生DVT或 PE的風險做出判斷。Wells DVT評分法中≥3分時為高危，1～2分時為中危，≤0分時為低危。Wells PE評分法中≥7分時為高危，2～6分時為中危，0～1分時為低危。Wells血栓評估表是目前臨床上運用最為廣泛的臨床血栓風險評估方法，美國內(nèi)科醫(yī)師學院和美國家庭醫(yī)師學會已將Wells評分法作為VTE診斷指南中預測VTE可能性的評估方法［15］。Dewar等［16］研究表明 Wells DVT評分法用于急診患者DVT篩查時較為可靠，且評分結(jié)果在不同評估者間較為接近。Yap等［17］使用Wells PE評分法對593例接受通氣/灌流檢查的患者進行評分，并將評分結(jié)果與檢查結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示低危、中危、高?；颊甙l(fā)生PE的風險分別為4%、13%、67%，這與Wells等早先的研究結(jié)果基本一致，該研究還指出Wells PE評分法是較為可靠的PE風險評估工具。Engelberger等［18］則表示早期的Wells評分法及修訂后的Wells評分法對近端VTE均有較好的預測效果，但對住院患者及僅患有遠端VTE的患者預測效果較差。Qassem等［15］研究結(jié)果顯示W(wǎng)ells更適用于年輕且無合并癥或者是VTE病史的患者，對于年老或是伴有合并者的患者，臨床醫(yī)務人員應根據(jù)臨床經(jīng)驗及客觀指標做出判斷。

2.2 Autar血栓評估表 Virchow提出靜脈損傷、血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)是造成VTE 的 3 大因素，Autar［19］據(jù)此查找與VTE相關(guān)的風險因素，并經(jīng)過一系列的研究最終研制出Autar血栓風險評估量表。該量表包括7個子模塊，分別是:年齡、體質(zhì)指數(shù)、活動度、特殊危險因素、創(chuàng)傷高危因素、外科手術(shù)干預及評估記錄。該量表將患者分為“低危、中危、高危”3組:7～10分時為低危、11～14分時為中危、≥15分時為高危。該量表的陽性預測值為37%，陰性預測值為84%，評定者間之間的信度為0.98，κ值為0.88 ～0.95，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為 0.94 ～0.99［20］。有研究者將 Autar血栓風險評估量表翻譯為德語并用于臨床，結(jié)果顯示翻譯后的量表具有較好的內(nèi)容效度，但其κ值為 0.63～0.97，評定者間的信度為0.78 ～ 0.98，組 內(nèi) 相 關(guān)系數(shù)為 0.80 ～0.99，表明翻譯后的量表信度一般［21-22］，因此就Autrar血栓風險評估量表的推廣使用有待于進一步研究。

2.3 JFK醫(yī)學中心血栓評估表 JFK醫(yī)學中心護理研究委員會成員發(fā)現(xiàn)住院患者較長的住院時間、多樣的治療措施、品種繁多的藥物等多個因素均可增加患者VTE的發(fā)生率，導致臨床上對VTE評估工具的需求日益增加，而現(xiàn)有的血栓評估量表又不夠靈敏，在這種情況下該委員會成員于2007年研制出了JFK醫(yī)學中心血栓評估表［3］。該量表條目包括年齡、手術(shù)、腫瘤、心血管、肥胖、呼吸/腎臟、感染/炎癥/制動、創(chuàng)傷/血栓形成傾向、住院天數(shù)及其他。該量表將患者分為“低危、中危、高危”3組:1～6分時為低危、7～12分時為中危、≥13分時為高危。研究顯示，該量表評定者之間的信度為0.94，VTE組患者的評分要顯著高于非VTE組。目前較少有文獻報道該量表的使用情況。

2.4 Caprini血栓評估表 20世紀80年代末，Caprini血栓評估表被用于內(nèi)外科患者的血栓風險評估中［23］。在2009年的修訂版中［24］，該量表包含了患者、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個危險因素，按不同因素對VTE風險的影響不同，各危險因素的評分1～5分，根據(jù)患者的總得分情況，可以將患者分為低危 (＜3分)、中危 (3～4分)、高危 (5～8分)及極高危 (＞8分)4組，醫(yī)護人員可以根據(jù)患者VTE形成風險的高低采取不同的干預措施，可降低患者的血栓發(fā)生率。Osborne等［25］推薦使用 Caprini量表對接受腹部或盆腔手術(shù)的癌癥患者進行血栓風險評估，幫助醫(yī)護人員識別未能接受合理血栓預防的VTE高?；颊?。此外，在最新的一項研究中，該量表已被修訂用于整形外科的VTE血栓評估中，并驗證其有效性［26］。

2.5 其他評估量表 除了上述4種主要的血栓評估表外，還有其他一些VTE風險評估表，如RAM法 (Risk Assessment for VTE)［22］、RAP 法 (Risk Assessment Profile Score)［20］等。RAM 法是由英國衛(wèi)生部的專家組構(gòu)建而成，其包括一系列血栓形成的相關(guān)危險因素，評估過程可分為3步，分別是:血栓風險評估、出血風險評估、評估結(jié)果的處理，有關(guān)專家指出，由于患者住院期間VTE發(fā)生的風險不同，因此建議每48～72 h對患者進行一次評估，此外，該血栓評估量表不可用于孕婦。RAP評分法主要用于評估創(chuàng)傷患者的VTE風險度，其中高?；颊咧杏?0%的患者出現(xiàn)了VTE，而低危患者均未出現(xiàn)VTE，但是該量表的信效度尚不清楚。

3 展望

3.1 構(gòu)建風險評估量表 VTE是惡性腫瘤患者術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，也是惡性腫瘤患者術(shù)后死亡的主要原因之一，盡早從需行手術(shù)惡性腫瘤患者中篩選出VTE高?；颊撸扇∠鄳难A防措施是有效防止VTE發(fā)生的關(guān)鍵。一種便捷、可靠、有效的血栓風險評估量表可以幫助護理人員快速篩選出VTE高危患者［3］。目前使用的血栓風險評估量表種類較多，但多為來自國外的量表，由于人種、體質(zhì)、生活習慣及文化等方面的差異，的條目設(shè)置不全適用于我國，在國內(nèi)使用時具有一定的局限性。此外，現(xiàn)有量表多為普適性量表，腫瘤?？凭哂休^強的?？菩裕瑦盒阅[瘤患者VTE危險因素中惡性腫瘤因素及放化療等治療因素是惡性腫瘤患者特有的VTE風險因素，在普適性量表中均未涉及，易出現(xiàn)多數(shù)腫瘤患者評估得分一致的情況。目前尚無較為成熟的專門針對惡性腫瘤患者的VTE風險評估量表，且國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院并沒有將VTE風險評估納入日常的護理評估中。因此，通過查閱大量文獻、借鑒已有評估表、結(jié)合我國實際情況，探索與制定針對惡性腫瘤患者VTE形成的風險評估量表是今后重要的研究方向，也是循證護理實踐的重要體現(xiàn)。

3.2 提高護理人員血栓認知度及風險意識 護理人員在血栓風險評估中處于核心地位［27］，護理人員對VTE認知度不高將直接影響臨床中VTE預防工作的開展。研究表明我國目前在臨床工作的護士多為?？粕夷曩Y較低，對VTE相關(guān)知識的掌握，特別是VTE風險因素及并發(fā)癥嚴重性方面認知度較低，導致血栓風險評估能力也較差［28-29］。再加上臨床護士缺乏風險意識、法律意識淡薄，而患者的自我保護意識及法律意識卻在不斷增加，一旦出現(xiàn)VTE，若未得到及時發(fā)現(xiàn)及處理，血栓脫落引起意外傷害甚至死亡時，患者及家屬常不能理解，極易引起醫(yī)療糾紛，這使得VTE成為潛在的醫(yī)療護理風險事件。因此，必須對護士加強VTE相關(guān)知識、VTE護理風險評估量表的使用等血栓預防方面的培訓，提高護理人員風險防范能力。具體的培訓方式、培訓內(nèi)容、培訓效果的評價等均需進一步研究。

3.3 建立護理風險管理體系 護理風險事件是指在醫(yī)院內(nèi)接受護理服務的患者因各種不確定因素直接或間接地受到傷害而可能發(fā)生的一切不安全事件［30］。醫(yī)院護理風險管理是一種管理程序，是對現(xiàn)有潛在護理風險的識別、評價和處理，以減少護理風險事件的發(fā)生及風險事件對患者、護理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失［31］。發(fā)達國家醫(yī)院護理風險管理理論及實踐方面均有深入研究，有效減少了護理風險事件的發(fā)生。在國內(nèi)，護理風險管理剛剛起步，多數(shù)研究內(nèi)容較為簡單、零散。因此，將評估、干預、評價3者結(jié)為一體，構(gòu)建較為完善的惡性腫瘤患者VTE的護理風險管理體系，將使VTE的預防更為系統(tǒng)化、標準化、科學化，是今后的研究方向。

1 趙順芳，吳新華，何敏華，等.深靜脈血栓形成35例臨床分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(2):140.

2 郭丹杰，胡大一.美國臨床腫瘤學會癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南解讀［C］.第十屆中國南方國際心血管病學術(shù)會議論文集，2008:550-553.

3 McCaffrey R，Bishop M，Adonis-Rizzo M，et al.Development and testing of a VTE risk assessment tool:providing evidence of validity and reliability ［J］.Worldviews Evid Based Nurs，2007，4(1):14-20.

4 Debourdeau P，Beckers M，Gér?me P，et al.How to improve the implementation of guidelines on cancer-related thrombosis［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2011，11(3):473-483.

5 Wun T，White RH.Epidemiology of cancerrelated venous thromboembolism ［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2009，22(1):9-23.

6 Labropoulos N，Jen J，Jen H，et al.Recurrent deep vein thrombosis:long-term incidence and natural history ［J］.Tassiopoulos AK Ann Surg，2010，251(4):749-753.

7 Mili FD，Hooper WC，Lally C，et al.The impact of co-morbid conditions on family history of venous thromboembolism in Whites and Blacks ［J］.Thromb Res， 2011， 127(4):309-316.

8 Rodriguez AO，Gonik AM，Zhou H，et al.Venous thromboembolism in uterine cancer ［J］.Int J Gynecol Cancer，2011，21(5):870-876.

9 張清，楊卉.活血化瘀法治療老年惡性腫瘤伴發(fā)下肢靜脈血栓患者療效分析 ［J］.海南醫(yī)學院學報，2011，17(10):1329-1332.

10 Kessler CM.The link between cancer and venous thromboembolism ［J］.Am J Clin Oncol，2009，32(4):53-57.

11 Sakon M，Maehara Y，Yoshikawa H，et al.Incidence of venous thromboembolism following major abdominal surgery:a multi-center，prospective epidemiological study in Japan［J］.J Thromb Haemost，2006，4(3):581-586.

12 陳文慧，張予輝，王辰.惡性腫瘤與血液系統(tǒng) ［J］.國際呼吸雜志，2007，27(8):588-590.

13 Chew HK，Wun T，Harvey DJ，et al.Incidence of venous thromboembolism and the impact on survival in breast cancer patients［J］.J Clin Onco，2007，25(1):70-76.

14 Blom JW，Vanderschoot JP，Oostindier MJ，et al.Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66，329 cancer patients:results of a record linkage study［J］.J Thromb Haemost，2006，4(3):529-535.

15 Qaseem A，Snow V，Barry P，et al.Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care:a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians ［J］.Ann Intern Med，2007，146(6):454-458.

16 Dewar C，Corretge M.Interrater reliability of the Wells score as part of the assessment of VTE in the emergency department:agreement between consultant and nurse practitioner［J］.Emerg Med，2008，25(7):407-410.

17 Yap KSK，Kalff V，Turlakow A，et al.A prospective reassessment of the utility of the Wells score in identifying pulmonary embolism ［J］.MJA，2007，187(6):333-336.

18 Engelberger RP，Aujesky D，Calanca L，et al.Comparison of the diagnostic performance of the original and motified Wells score in inpatient and outpatient with suspected deep vein thrombosis［J］.Thromb Res，2011，127(6):535-539.

19 Autar R.The management of deep vein thrombosis:the Autar VTE risk assessment scalere-visited ［J］.Orthopaedic Nurs，2003，7(3):114-124.

20 Wei-bong L.The development of a clinical guideline on risk assessment and related preventive measures of thromboembolism for adult surgical patients［D］.Master's thesis at the University of Hong Kong，2011:2-78.

21 Müller G，F(xiàn)ritz E，Them C.Translation of the"Autar Deep Vein Thrombosis Scale"to assess the risk of thrombosis［J］.Pflege Z，2008，61(2):94-99.

22 Müller G，Deufert DE，Ponocny-Seliger E，et al.The Interrater-Reliability of the German Autar-VTE(Deep Vein Thrombosis)-Scale for Assessing Risk of Thrombosis［J］.Heilb Sci，2010，1(1):22-29.

23 Caprini JA.Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism ［J］.Am J Surg，2010，199(1):3-10.

24 趙科，何向輝，朱理瑋.普外科擇期手術(shù)患者靜脈血栓形成風險評估 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6):562-564.

25 Osborne NH，Wakefield TW，Henke PK.Venous thromboembolism in cancer patients undergoing major surgery ［J］.Ann Surg Oncol，2008，15(12):3567-3578.

26 Hatef DA，Kenkel JM，Nguyen MQ，et al.Thromboembolic risk assessment and the efficacy of enoxaparin prophylaxis in excisional body contouring surgery ［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122(1):269-279.

27 Morrison R.Venous thromboembolism:Scope of the problem and the nurse's role in risk assessment and prevention ［J］.J Vasc Nurs，2006，24(3):82-90.

28 李亞莉，冀琨，梁濤.臨床護士對住院病人下肢深靜脈血栓形成相關(guān)知識的認知程度調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(26):3198-3200.

29 崔英，吳淑花，孫繼紅.臨床護士對深靜脈血栓形成的認識及預防護理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護理研究，2009，23(9):2374-2376.

30 應秀華.護理風險事件對神經(jīng)科患者的防范措施［J］.護士進修雜志，2009，24(8):708-710.

31 Johnstone MJ.Clinical risk management and the ethics of open disclosure when things go wrong:Implications for the nursing profession ［J］.Australasian Emergency Nursing Journal，2008，11(3):123-129.