劉寶胤 駱成玉 段煜飛 李 鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)16例報告

劉寶胤 駱成玉 段煜飛 李 鑫

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院普外科，北京 100038)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我院2010年7月～2012年1月16例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)的臨床資料。經(jīng)臍置入多孔道trocar，曲線形腹腔鏡器械先切除膽囊并使用推結(jié)器絲線打結(jié)結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管，然后行闌尾切除，4例由臍孔行拖出式闌尾切除，12例應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械切除闌尾并使用推結(jié)器絲線打結(jié)結(jié)扎闌尾動脈及闌尾根部。 結(jié)果 16例均獲成功，未放置引流。手術(shù)時間60～150 min，平均80.4 min，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 使用專用器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)安全、可行，但較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作困難，需要有一個學(xué)習(xí)曲線。

腹腔鏡; 膽囊切除術(shù); 闌尾切除術(shù); 單孔

腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)和腹腔鏡闌尾切除(laparoscopic appendectomy，LA)是腹腔鏡外科常見的手術(shù)方式，多采用三孔法。我院2010年7月～2012年1月用專用器械對16例膽囊、闌尾良性疾病行經(jīng)臍單孔LC+LA，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男4例，女12例。年齡33～79歲，平均54.3歲。11例間斷右上腹疼痛伴間斷右下腹疼痛，B超提示膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石，肝外膽管不寬，術(shù)前診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石并發(fā)慢性闌尾炎;2例間斷右上腹疼痛陣發(fā)性加重伴右下腹隱痛，B超提示膽囊增大，膽囊結(jié)石，肝外膽管不寬，術(shù)前診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石并發(fā)慢性闌尾炎;2例間斷右下腹疼痛且有膽囊息肉樣病變史，B超提示單發(fā)膽囊息肉樣病變長度分別為0.6、0.8 cm，術(shù)前診斷為慢性闌尾炎并發(fā)膽囊息肉樣病變;1例轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴膽囊息肉樣病變史，B超提示單發(fā)膽囊息肉樣病變長度0.8 cm，術(shù)前診斷為急性單純性闌尾炎并發(fā)膽囊息肉樣病變。1例有下腹部手術(shù)史(剖宮產(chǎn))。全部病例轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素均正常。

病例選擇標準:①術(shù)前彩色超聲或MRCP檢查，提示膽囊無嚴重水腫或明顯萎縮，排除合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石及其他膽管疾病的良性膽囊病變，近期無黃疸病史;②無過度肥胖及嚴重心肺疾病;③無上腹部手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 杭州康基醫(yī)療器械公司5 mm 30°腹腔鏡，5 mm曲線形無損傷抓鉗、分離鉗、電凝鉤、彈簧剪、持針器、沖洗器各一把，5 mm硬質(zhì)trocar芯2個，5 mm軟質(zhì)trocar套管3個，多孔道trocar 1個(上下兩端為圓盤狀，中間由圓柱體相連)，推結(jié)端頭設(shè)有弧面凹槽和穿線孔的推結(jié)器1個，其余器械同常規(guī)LC。

1.2.2 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉。仰臥位，頭高30°，左傾15°。顯示器位于患者頭側(cè)，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于術(shù)者左側(cè)。經(jīng)臍正中縱行切開皮膚約2 cm，逐層開放入腹。止血鉗夾持多孔道trocar一端使之盤狀端折疊，巾鉗提拉臍部兩側(cè)皮膚由切口置入多孔道trocar，使兩端圓盤卡合腹壁內(nèi)外。3個軟質(zhì)trocar套管倒“品”字形排列，置入深淺不一，使套管頭端錯開。CO2氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

全部手術(shù)均先做膽囊切除。最下方trocar入鏡觀察膽囊及周圍情況，于左、右兩側(cè)trocar置入曲線形分離鉗和彈簧抓鉗。抓鉗抓持膽囊頸向外上方牽拉，確認“三管一壺腹”后，分離鉗打開膽囊三角前后葉被覆筋膜，充分游離膽囊管和膽囊動脈，4號絲線先后穿越膽囊動脈及膽囊管，利用推結(jié)器打結(jié)結(jié)扎。剪刀切斷膽囊管、膽囊動脈及結(jié)扎絲線。曲線形電凝鉤由肝床上剝離膽囊，抓鉗抓住膽囊頂住肝臟臟面暴露術(shù)野，曲線形沖洗器沖洗創(chuàng)面后吸凈積液，膽囊與多孔道trocar一并取出。

闌尾根部靠近臍部切口或盲腸較游離時，可借助拉鉤通過切口行拖出式闌尾切除，闌尾根部結(jié)扎后行漿肌層包埋。闌尾短粗、回盲部固定無法拖出時，行腔內(nèi)切除，再次置入多孔道trocar，取頭低足高位尋找闌尾，換用常規(guī)直線形腹腔鏡器械，無損傷抓鉗提起闌尾頭端暴露闌尾系膜，分離鉗游離闌尾根部及闌尾動脈，用4號絲線通過推結(jié)器結(jié)扎闌尾動脈及闌尾根部，靠近闌尾電凝切斷闌尾動脈，在兩結(jié)扎線間切斷闌尾，電凝闌尾殘端黏膜，關(guān)閉氣腹，闌尾與多孔道trocar一并取出。3-0可吸收線仔細縫合腹膜及皮下組織，固定臍部皮膚于凹陷處，恢復(fù)臍形態(tài)，棉球壓迫臍凹處，敷料覆蓋。

2 結(jié)果

本組16例手術(shù)均成功，均未使用超聲刀、可吸收夾、鈦夾，均用4號絲線推結(jié)器打結(jié)結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管，4例由臍孔行拖出式闌尾切除，12例應(yīng)用4號絲線推結(jié)器打結(jié)結(jié)扎闌尾動脈及闌尾根部腔內(nèi)切除闌尾。16例均未放置引流。手術(shù)時間60～150 min，平均 80.4 min;出血 10 ～100 ml，平均 22 ml。無膽漏、腸漏、出血、臍疝、切口感染等并發(fā)癥。住院時間4～8 d，平均5.8 d。術(shù)后病理:11例慢性膽囊炎、膽石癥、慢性闌尾炎;2例急性膽囊炎、膽石癥、慢性闌尾炎;2例慢性闌尾炎、膽囊息肉;1例急性闌尾炎伴闌尾周圍炎、膽囊息肉。術(shù)后隨訪2～8周，平均4.6周，無出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無明顯臍部瘢痕。

3 討論

與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，通過對臍孔形狀的整合，瘢痕與臍孔融合在一起［1］，美容效果明顯。目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)正在不斷成熟，TUES技術(shù)也在多個領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用［2～5］。

傳統(tǒng)腹腔鏡器械不能彎曲，平行進入的器械相互之間容易碰撞，“筷子效應(yīng)”明顯［6］，膽囊切除時尤為困難，手術(shù)時間較長。近年來，隨著器械的發(fā)展，已經(jīng)有可彎曲及頭端可旋轉(zhuǎn)的腹腔鏡器械，如Covidin autosuture、CambridgeEndo和 RealHand系列，這些器械有多個可活動關(guān)節(jié)，可以靈活地完成操作，但器械價格昂貴。而多孔道trocar解決了經(jīng)臍單孔置入多個操作器械的問題，目前國外有GelPort、AirSeal、TriPort等多孔道 trocar。國內(nèi)研發(fā)的單孔腹腔鏡專用的硬質(zhì)曲線形器械、可變形的軟質(zhì)套管及多孔道trocar成品已投入使用。我院使用的國產(chǎn)成套硬質(zhì)曲線形腹腔鏡器械為不規(guī)則S形，直線形中段通過臍孔起到杠桿及固定作用，兩端反向彎曲，器械前端可由兩側(cè)進入術(shù)野，符合三角分布的操作原則，避免傳統(tǒng)器械平行操作時的“筷子效應(yīng)”。手柄部位可旋轉(zhuǎn)，平行外展操作可避免手柄部分的碰撞和互相干擾［7］。但在闌尾切除時，由于前方曲線形部分過長，操作野無法聚焦于闌尾部位，因此目前在闌尾切除時仍使用傳統(tǒng)直線形腹腔鏡器械。

傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中金屬夾、Hem-o-lok夾與可吸收夾均為成本較高的耗材，且存在松脫、游走的可能。線結(jié)結(jié)扎與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)習(xí)慣一致，線結(jié)相對更牢靠，且異物反應(yīng)小，使用絲線結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈避免了鈦夾等脫落致膽漏、出血或引起其他并發(fā)癥［8］。

在手術(shù)中，應(yīng)注意幾個有關(guān)的手術(shù)技巧。臍部切口長度以trocar中心圓柱體直徑為宜，太短則trocar無法放置，太長又會導(dǎo)致氣腹漏氣。軟質(zhì)trocar套管頭端膨大，把3個套管不同水平擺放，形成立體錯位，套管頭端不互相干擾，有利于增加器械活動范圍。分離膽囊三角時，在Rouviere溝延長線與膽系組織相交點以上區(qū)域先解剖后三角，再解剖前三角，在取得最佳操作角度后食指固定手柄關(guān)節(jié)可增加操作穩(wěn)定性，以防止器械前端的突然轉(zhuǎn)向甚至離開視野。因為軟質(zhì)trocar套管直徑較小，且有防漏氣的活瓣，絲線進出trocar時摩擦力較大，絲線尖端被拽出trocar時由于腹腔內(nèi)整體絲線張力較大可引起膽囊管或動脈斷裂，因此可用分離鉗夾持絲線尖端向肝臟上緣或盆腔過伸，延長絲線在腹腔內(nèi)長度，減少絲線被拽出時的張力，使用推結(jié)器時用力均勻、速度緩慢，防止拉線過猛。臍環(huán)為結(jié)締組織，彈性較差，行拖出式闌尾切除時擴張臍環(huán)要充分，回盲部還納后要檢查闌尾殘端是否過長，縫合切口時要外翻腹膜減少術(shù)后粘連。

單孔腹腔鏡操作有一個學(xué)習(xí)曲線，隨著器械的不斷改進、經(jīng)驗的不斷積累，并且在學(xué)習(xí)過程中要放棄部分傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的思維，手術(shù)難度會不斷降低［9］。

總之，經(jīng)臍單孔LC+LA是安全可行的，既符合現(xiàn)代手術(shù)的審美要求，又避免金屬夾或可吸收夾及超聲刀的使用，減輕了患者經(jīng)濟負擔(dān)，使患者和家屬更容易接受。硬質(zhì)曲線形器械和推結(jié)器的使用降低了單孔腹腔鏡手術(shù)的操作難度，可在臨床中推廣。

1 王存川，沈瑩瑩.臍孔在腹腔鏡術(shù)中的價值與應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2010，15(7):481 －483.

2 Kosumi T，Kubota A，Usui N，et al.Laparoscopic ovarian cystectomy using a single umbilical puncture method.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11(1):63 －65.

3 Raman JD，Bensalah K，Bagrodia A，et al.Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephrectomy.Urology，2007，70(6):1039－1042.

4 Bucher P，Pugin F，Morel P.Single port access laparoscopic right hemicolectomy.Int JColorectal Dis，2008，23(10):1013 －1016.

5 Remzi FH，Kirat HT，Kaouk JH，et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery.Colorectal Dis，2008，10(8):823 －826.

6 寶宏革，朱家萬，湯恢煥.經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡行膽囊切除術(shù)150例報告.中國普通外科雜志，2011，20(6):629－630.

7 王國慶，駱成玉，丁 毅，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):596 －597.

8 吳新軍.經(jīng)臍單孔免夾腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(8):797－799.

9 李 棟，周旭坤，李 平，等.經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的對比分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(1):20－23.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Transumbilical Single-port Laparoscopic Cholecystectom y and Appendectom y:Report of 16 Cases

LiuBaoyin，LuoChengyu，DuanYufei，etal.DepartmentofGeneralSurgery，F(xiàn)uxingHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100038，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of transumbilical laparoscopic cholecystectomy(LC)and laparoscopic appendectomy(LA)with a single port and free clips.MethodsThe clinical data of 16 patients，who

transumbilical single-port LC plus LA in our hospital from July 2010 to January 2012，were analyzed retrospectively.A multi-channel trocar was inserted through the umbilicus，and then cholecystectomy were performed with curved laparoscopic instruments.After the cystic artery and ductwere ligated with a knotpusher，LA was carried out.The appendix was pulled out through the umbilicus in 4 patients，and in the other 12 patients，appendectomy wasmade with conventional laparoscopic instruments，and the appendix artery and stump were ligated with a knot pusher.ResultsThe procedurewas completed in all the16 patientswithoutplacing drainage tube.The operation time ranged from 60 to 150 minutes with amean of 80.4 min.No patient had complications.ConclusionsTransumbilical singleport LC and LA are feasible and safe，butmore difficult than conventional laparoscopic procedure.A learning curve is expected.

Laparoscopy;Cholecystectomy;Appendectomy;Single port

R657.4;R656.8

B

1009－6604(2012)08－0735－03

2012－02－29)

2012－05－07)

·術(shù)式探討·