魏建軍 秦建瑞 趙 瑜

(中信重機(jī)公司職工醫(yī)院泌尿外科，洛陽 471003)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石

魏建軍 秦建瑞 趙 瑜

(中信重機(jī)公司職工醫(yī)院泌尿外科，洛陽 471003)

目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石的效果。 方法 2008年1月～2011年1月，采用TURP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療BPH(50～80 g)合并膀胱結(jié)石(2.5～5.0 cm)33例。 結(jié)果 33例均一次手術(shù)成功，無輸血、電切綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查KUB，膀胱內(nèi)均未見殘石。住院時(shí)間7～12 d，平均9 d。術(shù)后1個(gè)月最大尿流率18～26 m l/s，平均20 ml/s。 結(jié)論 TURP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，是治療BPH合并膀胱結(jié)石的安全高效的方法。

前列腺增生癥; 膀胱結(jié)石; 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù); 氣壓彈道碎石術(shù)

良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性常見病，常合并膀胱結(jié)石。治療上通常在行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)時(shí)經(jīng)尿道擊碎結(jié)石后取出，但對較大結(jié)石(直徑＞2.5 cm)經(jīng)尿道處理耗時(shí)過長。我院2008年1月～2011年1月采用TURP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH合并膀胱結(jié)石33例，均獲成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，年齡62～78歲，平均72歲。均有夜尿次數(shù)增多、排尿困難、尿線細(xì)、尿流無力、間斷性排尿、排尿疼痛伴血尿等癥狀。經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷為膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，排除神經(jīng)源性膀胱，最大尿流率(Qmax)6～12 ml/s，平均10 ml/s。14例并發(fā)尿潴留。國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)16～28分，平均23分，殘余尿量60～750 m l，平均91.7 ml。均經(jīng)直腸指檢和B超以及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查證實(shí)為BPH，排除前列腺癌。前列腺重量50～80 g，平均63 g。經(jīng)腹部B超和KUB檢查證實(shí)合并膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑2.5 ～5.0 cm，平均3.2 cm，15 例多發(fā)，18 例單發(fā)。5例尿常規(guī)白細(xì)胞(+～2+)。3例B超提示雙腎積水，血肌酐145、180、220μmol/L。合并高血壓9例，糖尿病4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):BPH有手術(shù)適應(yīng)證，前列腺＜100 g，合并膀胱結(jié)石直徑≥2.5 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 合并高血壓者術(shù)前服用降壓藥物，使血壓＜160/100 mm Hg。合并糖尿病者控制空腹血糖＜8.0 mmol/L。合并泌尿系感染者，術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素控制感染，待尿常規(guī)正常后手術(shù)。雙腎積水腎功能不全者，先置尿管引流2周(院外觀察)，復(fù)查腎功能血肌酐降至正常范圍后入院手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，先行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石。取仰臥位，床向右側(cè)傾斜15°～20°。經(jīng)尿道插入F18導(dǎo)尿管，向膀胱注水400 ml(并發(fā)尿潴留留置導(dǎo)尿者于術(shù)前2 h夾閉尿管)，于恥骨上2橫指處用18G腎穿刺針穿刺膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中心做長1.0 cm腹壁皮膚橫切口，循導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F16，換用金屬同軸擴(kuò)張器繼續(xù)擴(kuò)至F24，置入F22Peel-away鞘，插入腎鏡，直視下用氣壓彈道碎石探桿擊碎結(jié)石，小結(jié)石在灌注泵沖洗下經(jīng)鞘沖出，稍大結(jié)石用鱷嘴鉗取出。取凈結(jié)石后經(jīng)鞘置入F20氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水5 ml，剪開塑料鞘并將其拔除，將造瘺管向外牽拉固定良好。改截石位，消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入F26Storz電切鏡，觀察前列腺增生情況，檢查膀胱壁，明確無結(jié)石殘留。常規(guī)行TURP術(shù)，依次切除增生之前列腺各葉直至外科包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置三腔氣囊尿管膀胱沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，注意保持引流通暢。造瘺管于術(shù)后第2天拔除，導(dǎo)尿管保留4～6 d后拔除。

2 結(jié)果

33例均一次手術(shù)成功。膀胱結(jié)石碎石清石時(shí)間35～50 min，平均40 min。前列腺電切時(shí)間20～80 min，平均50 min。出血量50～180 ml，平均110 ml。無膀胱穿孔、電切綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1周復(fù)查B超及KUB，膀胱內(nèi)均無殘石。住院時(shí)間7～12 d，平均9 d。25例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，排尿困難癥狀消失，最大尿流率18～26 ml/s，平均20 ml/s，殘余尿量 ＜30 ml，IPSS評分 6～15分，平均12分。

3 討論

BPH是老年男性常見的疾病，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高，其中并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上［1］。其形成原因主要是由于排尿不暢，殘尿過多使尿中的無機(jī)成分發(fā)生沉淀，再加上感染因素最終形成結(jié)石。治療既要去除結(jié)石，又要解決引起膀胱出口梗阻的前列腺增生，解除結(jié)石形成的病因［2］。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，容易傷口感染，住院時(shí)間長，現(xiàn)已少用。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和新碎石技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，一期腔內(nèi)治療逐漸成為前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的首選方法［3］。常用方法有TURP聯(lián)合經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)，TURP聯(lián)合ESWL等。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)先處理結(jié)石，后處理前列腺［4，5］。因?yàn)橄忍幚斫Y(jié)石視野清晰，便于碎石，而且在結(jié)石清除后可明確檢查膀胱壁是否穿孔，也有利于TURP手術(shù)定位，避免損傷輸尿管口和膀胱三角區(qū)。經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，我們體會(huì)對于直徑＜2.5 cm的膀胱結(jié)石，經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是比較理想的方法，具有經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn);但對于直徑＞2.5 cm的較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，經(jīng)尿道處理耗時(shí)較長，加上還需處理前列腺，手術(shù)時(shí)間長，對于老年人明顯增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？捉I(yè)等［6］認(rèn)為:較大結(jié)石如單純采用氣壓彈道碎石，視野易模糊，因時(shí)間較長，易引起尿道膀胱黏膜損傷、水腫，或使碎石黏附于黏膜上造成結(jié)石殘留，甚至引發(fā)出血，同時(shí)也增加手術(shù)對患者的打擊程度和麻醉管理難度。如果采用開放手術(shù)單獨(dú)處理結(jié)石，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，延長住院時(shí)間，有可能發(fā)生感染、尿漏等并發(fā)癥。對耐受力較差的老年人來說，一期腔內(nèi)手術(shù)同時(shí)處理前列腺和結(jié)石應(yīng)該是最佳選擇。

我們借鑒經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，采用經(jīng)皮穿刺造瘺技術(shù)建立通道，利用通道插入腎鏡碎石，能將多發(fā)的或較大的膀胱結(jié)石較快粉碎后取出，且創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。此方法有以下優(yōu)點(diǎn):①膀胱穿刺造瘺口既是處理結(jié)石的通道，又是行TURP時(shí)的出水通道，方便手術(shù)的同時(shí)，沒有增加額外的損傷。②由于大多數(shù)膀胱結(jié)石質(zhì)地較硬，形狀橢圓，經(jīng)尿道氣壓彈道擊打時(shí)結(jié)石易翻滾，無著力點(diǎn)，擊碎結(jié)石較困難［7］。采用經(jīng)皮途徑后，碎石桿通過膀胱造瘺途徑垂直插入膀胱，可以接觸到膀胱各個(gè)部位的結(jié)石，并可將結(jié)石固定于膀胱底部，故操作方便、安全，不像經(jīng)尿道途徑氣壓彈道碎石時(shí)，常因操作角度影響碎石桿接觸、固定結(jié)石，同時(shí)避免反復(fù)插鏡對尿道、膀胱頸的損傷［8］。③碎石時(shí)病人體位為平臥位，避免長時(shí)間截石位對下肢靜脈的壓迫，有利于防止術(shù)后深靜脈血栓的形成。④碎石時(shí)使用生理鹽水作為沖洗液，無水吸收之并發(fā)癥。前列腺電切過程中，沖洗液可以從造瘺管引出體外，膀胱灌注出入量平衡，保持膀胱內(nèi)低壓，加上手術(shù)總時(shí)間減少，可以明顯減少水吸收，降低電切綜合征的發(fā)生率。⑤膀胱穿刺造瘺采用逐級擴(kuò)張法建立通道，比傳統(tǒng)的直接穿刺造瘺法損傷小，Peel-away鞘與周圍組織接觸更緊密，幾乎不出血。由于膀胱造瘺創(chuàng)口小，不縫合，外滲引流液量少，可自行吸收，術(shù)后無尿漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥［9］。⑥碎石時(shí)可以從尿管推注鹽水，加速結(jié)石從造瘺口排出，提高清石效率。

與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)一樣，經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石術(shù)需要防止通道丟失。碎石時(shí)Peel-away鞘進(jìn)出幅度不能過大，鱷嘴鉗取石時(shí)助手必須固定好外鞘。因造瘺通道長度較短，可不放置安全導(dǎo)絲。我們體會(huì)術(shù)中碎石技巧:對于小的結(jié)石，碎石自中心點(diǎn)開始，以使結(jié)石獲得更大的應(yīng)力;對于大的結(jié)石，我們從結(jié)石邊緣開始，逐步將結(jié)石粉碎為3～4 mm，以避免結(jié)石直接破裂為多塊中等大小的結(jié)石，增加工作量及難度，同時(shí)避免鉆穿結(jié)石而損傷結(jié)石背后的膀胱黏膜。TURP完成后應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱內(nèi)有無前列腺組織碎塊殘留和結(jié)石碎屑，如有殘留，可用電切環(huán)取出。因?yàn)闅埩舻那傲邢俳M織碎塊、結(jié)石碎屑可堵塞尿管，有可能導(dǎo)致膀胱痙攣及繼發(fā)出血。當(dāng)然，該術(shù)式的前提是前列腺體積不能過大，＜100 g為宜。

綜上所述，TURP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺氣壓彈道碎石治療BPH并發(fā)膀胱多發(fā)大結(jié)石，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快，安全有效。

1 吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.1144.

2 孫 明，吳 斌.良性前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的診治進(jìn)展.中國老年學(xué)雜志，2009，29(7):1840 －1843.

3 李碧君，單熾昌，王在盛，等.高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石的手術(shù)方法探討.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2011，5(5):24－27.

4 羅 博，趙小洲，李曉偉，等.良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的一期腔內(nèi)治療.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2008，2(4):342－344.

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6 孔建業(yè)，劉東彪，魏 勇，等.膀胱碎石器加氣壓彈道碎石治療膀胱及尿道結(jié)石.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(11):955.

7 安尼瓦爾·牙生，宋光魯，李建興，等.氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)和經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):323 －324.

8 潘鐵軍，伍佳寧，文翰東.經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑治療膀胱結(jié)石.臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):336 －337.

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Transurethral Electrovaporization of the Prostate Combined with Percutaneous Bladder Pneumatic Lithotripsy for Patients with Benign Prostate Hyperp lasia Comp licated with Bladder Stones

WeiJianjun，QinJianrui，ZhaoYu.DepartmentofUrology，CITICHMMCHospital，Luoyang471003，China

ObjectiveTo discuss the efficacy of transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP)combined with percutaneous bladder pneumatic lithotripsy(PBPL)for patients with benign prostate hyperplasia(BPH)complicated with bladder stones.MethodsSince January 2008 to January 2011，we performed TUEVP combined with PBPL on totally 33 patients with BPH complicated with bladder stones.The weight of the prostate ranged from 50 to 80 g，and the size of the stones was 2.5-5.0 cm in diameter.ResultsThe procedureswere completed in all the cases in one session without blood transfusion.No patients developed tranurethral resection syndrome or severe infection after the operation.Re-examination at one week postoperation showed no residual stones by KUB.The mean hospital stay of this series was 9 days(ranged from 7 to 12 days).One-month postoperative maximum urinary flow rate was 18－26 m l/s with a mean of 20 ml/s.ConclusionsTUEVP plus PBPL is effective，safe，and minimally invasive for patientswith BPH and bladder stones.The operation and recovery time of the procedure are short.

Benign prostate hyperplasia(BPH); Bladder stone; Transurethral electrovaporization of the prostate(TUEVP); Pneumatic lithotripsy

R697+.32;R694+.4

A

1009－6604(2012)08－0718－03

2011－12－26)

2012－05－04)

·臨床論著·