劉齊貴 王躍力 張文滔 周慶余 趙 謙 姚建忠 曹 偉 竇 坤 段 娟 劉 茜 田 成

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)微通道下治療上尿路結(jié)石

劉齊貴 王躍力 張文滔 周慶余 趙 謙 姚建忠 曹 偉 竇 坤 段 娟 劉 茜 田 成

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

目的 探討宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)單通道下治療上尿路結(jié)石的效果。 方法 2010年3月～2011年3月對52例上尿路結(jié)石使用宋氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)，結(jié)合鈥激光單通道下進(jìn)行碎石清石，使用550μm光纖，鈥激光功率1.0～2.0 J/40～50 Hz。 結(jié)果 52例在單通道下完成手術(shù)，手術(shù)時間35～65 min，平均53 min。無腎、輸尿管及其他臟器損傷，無敗血癥及感染性休克，無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。一次結(jié)石清除率96.2%(50/52)。住院時間5～8 d，平均7 d。留置雙J管2～4周，拔管時復(fù)查B超無殘石存留。48例隨訪3～6個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。 結(jié)論 宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)單通道可尋及腎各極各盞及輸尿管上段，結(jié)合鈥激光對結(jié)石低負(fù)壓下進(jìn)行有效同步碎石清石，安全快捷，操作簡單。

腎結(jié)石; 鈥激光; 經(jīng)皮腎碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石時結(jié)石排出體外的傳統(tǒng)方法是邊碎石邊通過剝皮鞘使用高壓水流將結(jié)石沖出，或同時使用取石器械鉗出、套出，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多［1］;較新的方法是邊碎石邊吸出結(jié)石，碎石吸石同時進(jìn)行，常用有 2 種方法［2，3］，即超聲碎石系統(tǒng)(EMS)和雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)，兩者均為進(jìn)口設(shè)備，機(jī)械能碎石，價格昂貴，各有優(yōu)缺點。由江西宋樂明設(shè)計，沈陽沈大內(nèi)窺鏡公司生產(chǎn)的宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)【批準(zhǔn)文號:遼食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2010第2540125(更)】，由鈥激光碎石，碎石清石同時進(jìn)行，是既可機(jī)控也可手控或同時聯(lián)合控制負(fù)壓吸引的新型設(shè)備，價格便宜，已核準(zhǔn)臨床推廣應(yīng)用，我科于2010年3月引進(jìn)此設(shè)備，至2011年3月，治療52例上尿路結(jié)石，療效好，并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男34例，女18例。年齡24～66歲，平均 48歲。結(jié)石最大 9 cm×9 cm，最小1.0 cm ×0.7 cm。復(fù)雜性腎結(jié)石23 例(上、中、下盞鹿角形結(jié)石8例，腎多發(fā)結(jié)石10例，腎中、下盞結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石5例);腎盂輸尿管交界處結(jié)石伴腎積膿3例;單純性腎結(jié)石21例;輸尿管上段結(jié)石合并腎盂結(jié)石積水5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):結(jié)石＞1 cm，無凝血功能障礙，能耐受麻醉，經(jīng)皮腎金屬鞘足夠長能達(dá)結(jié)石部位施行手術(shù)者(特別肥胖者由于金屬鞘過短操作困難)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)(專利號:ZL 2008 2 0137434.6)全套設(shè)備包括:專利鞘套及配套用小直徑經(jīng)皮腎鏡、灌注吸引系統(tǒng)主機(jī)、連接管。大功率100 W鈥激光機(jī)，550、1000μm鈥激光光纖，大型綜合泌尿外科檢查手術(shù)床(帶X線及超聲定位)。

1.2.2 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合麻醉。平俯臥位，腹部不墊高，腎臟有足夠活動空間。18 G穿刺針B超引導(dǎo)穿刺，擴(kuò)張?zhí)浊蕯U(kuò)張至F16。置入專利鞘套(F14～F18)建立通道，連接負(fù)壓吸引(負(fù)壓為0.01～0.03 MPa)，應(yīng)用沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司的微造瘺經(jīng)皮腎吸引碎石清石系統(tǒng)，大功率鈥激光機(jī)進(jìn)行碎石清石，使用550μm光纖，鈥激光功率1.0～2.0 J/40～50 Hz。術(shù)中監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力為 2 mm Hg(1 mm Hg=1.3 cm H2O)。

2 結(jié)果

52例單通道成功完成手術(shù)，手術(shù)時間35～65 min，平均 53 min。術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降0.8% ～5.3%，平均4.2%。無腎破裂、大出血、輸尿管損傷、周圍臟器損傷、敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。一次清石率96.2%(50/52)，其中復(fù)雜性腎結(jié)石一次清石率91.3%(21/23)，單純性腎結(jié)石一次清石率100%(21/21)，10例合并輸尿管上段結(jié)石全部一次清除結(jié)石100%;2例結(jié)石殘留:1例結(jié)石大小 0.2 cm ×0.4 cm，另 1例為0.3 cm×0.5 cm，術(shù)后4周復(fù)查B超結(jié)石排出。住院時間5～8 d，平均7 d。術(shù)中留輸尿管支架管2～4周。術(shù)后14～28 d(平均25 d)來院拔除輸尿管支架管時復(fù)查B超，無殘石存留，拔管順利。48例隨訪3～6個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

宋樂明氏經(jīng)皮腎碎石清石系統(tǒng)能有效降低腎集合系統(tǒng)內(nèi)壓，可在低負(fù)壓狀態(tài)碎石清石，可機(jī)控也可手控，也可兩者聯(lián)合控制，若機(jī)控遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，須術(shù)中同時進(jìn)行手控，方法有2種:一是術(shù)者左手隨時控制鏡鞘上吸引流出道的開關(guān)大小;二是術(shù)者左手將連接鏡鞘上吸引流出道的連接管道握圓形或半圓形來調(diào)控管腔大小，另外，還可以調(diào)節(jié)沖洗入腎水流速度進(jìn)行調(diào)控。負(fù)壓壓力在可視下根據(jù)腎集合系統(tǒng)黏膜形態(tài)變化實施調(diào)控，注意術(shù)中必須隨時觀察，保持腎內(nèi)低負(fù)壓狀態(tài)。低負(fù)壓吸引提高了感染性結(jié)石和結(jié)石合并感染一期手術(shù)治療的安全性，減少了因腎盂高壓導(dǎo)致的細(xì)菌、毒素被吸收引起發(fā)熱、感染、膿毒血癥、敗血癥等［4，5］。本組巨大復(fù)雜性腎結(jié)石以及腎結(jié)石并腎積膿，未發(fā)生感染性休克等。低負(fù)壓可以使腎盂黏膜緊貼結(jié)石，減小空間，碎結(jié)石不會彌散至其他小盞，并隨吸引及時清除結(jié)石，避免反復(fù)尋找結(jié)石，縮短手術(shù)時間;吸引下行輸尿管上段碎石能即時清除結(jié)石，結(jié)石不會下移，無須應(yīng)用取石鉗;吸引下碎石清石避免了灌注泵持續(xù)灌注導(dǎo)致的腎盂內(nèi)高壓，從而減少了液體外滲、胸腹腔積液、水電解質(zhì)失衡、心衰及腎周感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

專利密封裝置雙重低壓密封設(shè)計，可緩沖腎盂內(nèi)過高正、負(fù)壓力;密封裝置工作通道方便細(xì)小內(nèi)鏡出入;活動式連接可拆卸，方便術(shù)中置入雙J管及腎造瘺管。F14、F16、F18不同型號專利擴(kuò)張鞘套供MPCNL手術(shù)選擇，為減少腎損傷，一般采用F16，但F18由于內(nèi)腔大，術(shù)中吸出結(jié)石速度快，一般來講小于鞘內(nèi)徑的碎石可直接吸出(F14＜4.4 mm，F(xiàn)16＜5 mm，F(xiàn)18＜5.7 mm)，無須應(yīng)用取石鉗取石，充分體現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)，鞘前段側(cè)孔設(shè)計保證視野清晰。實踐中我們體會在快速碎石清石手術(shù)中，較多細(xì)小結(jié)石混合血凝塊會將密封裝置通道堵死，結(jié)石吸不出，從而會使腎內(nèi)負(fù)壓變正壓，這對感染性腎結(jié)石病人不利，有時稍大的碎石也可將鞘腔堵住，使負(fù)壓無力，失去吸石作用，術(shù)中須常觀察，隨時排除異常情況。

專利金屬鞘可在監(jiān)視下利用鞘前沿對腎盂腎盞黏膜進(jìn)行觸摸、推壓，探查尋找小盞頸及盞內(nèi)結(jié)石，還可在監(jiān)視下將無法轉(zhuǎn)角的小盞結(jié)石用鞘輕巧“撥出”，然后進(jìn)行碎石，操作快速方便。鞘金屬硬質(zhì)設(shè)計保證了微造瘺通道不變形，通道最大化，便于清石和鞘內(nèi)碎石。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)較大的碎石會卡入鞘內(nèi)，鏡子移動困難，這時需要拔鏡行鞘內(nèi)碎石。專利金屬鞘可防滑脫，術(shù)中無須助手固定，無須留置安全導(dǎo)絲，無須墊高腹部對腎臟固定(常規(guī)經(jīng)皮腎手術(shù)均是固定腎臟)，這是該專利系統(tǒng)實施手術(shù)的顯著特點，這種體位要求與眾不同，加大了腎臟及輸尿管的活動范圍，便于硬鞘進(jìn)入各腎盞以及輸尿管上段的目標(biāo)部位;鞘在腎內(nèi)擺動范圍大，并可利用鞘為定位標(biāo)志進(jìn)行B超檢查殘留結(jié)石，微硬鞘能進(jìn)入各組小盞及狹小盞頸進(jìn)行碎石，減少了復(fù)雜腎臟結(jié)石對腎臟的穿刺通道，減少了多通道帶來的腎臟損傷。本組均在單通道下完成手術(shù)，實踐證明效果良好，術(shù)中使用方便，硬質(zhì)鞘可對腎實質(zhì)穿刺擴(kuò)張通道起張力壓迫作用，減少通道出血。

該碎石清石系統(tǒng)另一個顯著特點是:術(shù)中使用金屬鞘帶動鏡子擺動而尋找結(jié)石，而不是經(jīng)皮腎鏡帶動常規(guī)的軟性剝皮鞘尋找結(jié)石，方便、安全、快捷，可到達(dá)腎上中下盞及輸尿管上段部位，而EMS及雙導(dǎo)管則不是使用金屬鞘帶動鏡子擺動尋找結(jié)石，而是單純鏡子擺動，方便與靈活性受到限制［2，3］。

大功率鈥激光為目前最為理想的碎石工具，是碎石的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，由于作用原理不同，可碎任何成分的結(jié)石，速度快，可將結(jié)石沙化，而EMS及雙導(dǎo)管碎石要遜色些［1，2，4］。鈥激光配合吸引系統(tǒng)可大流量灌注，保證腎盂低壓碎石清石，減少雪塵現(xiàn)象，確保了碎石過程視野清晰，充分體現(xiàn)鈥激光碎石方便、高效，大流量灌注也避免了鈥激光的熱損傷?？傊?，宋樂明氏皮腎碎石清石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石簡單、微創(chuàng)、快速，低負(fù)壓碎石清石安全，碎石清石同步，顯著縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石合并感染和感染性結(jié)石一期手術(shù)的安全性，鞘的擺動度大，并具有探查功能，術(shù)中結(jié)合B超檢查，一次單通道清石率高。

1 孫穎浩，高小峰，王林輝，等.大功率鈥激光經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石.中華外科雜志，2005，43(18):1209 －1211.

2 辛 軍，鄭少斌.微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(12):996 －998.

3 Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，etal.In vitro assessmentof a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter.JUrol，2007，177(4):1363－1365.

4 張 華，高小峰，周 錢，等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染性休克一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(3):243－244.

5 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療若干問題.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):6 －8，12.

6 郭應(yīng)祿，周利群，主譯.坎貝爾外科學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009.1600 －1601.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Treatment of Upper Urinary Calculiwith Song Lem ing's Percutaneous Nephrolithotripsy and Stone Clearance System via a M icrochannel

LiuQigui，WangYueli，ZhangWentao，etal.DepartmentofUrology，KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand，Kunming650032，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of Song Leming’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system via a single channel for upper urinary calculi.MethodsSince March 2010 to March 2011，52 patients with upper urinary calculi were treated with the Song’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system with Holmium laser(550 μm，1.0 －2.0 J/40 －50 Hz)via a single percutaneous renal channel.ResultsThe procedure was completed in all the 52 patients within 35-64 minutes with a mean of 53 minutes.No injury to the kidney，ureter，or other organs，sepsis，or infectious shock occurred.One-session stone clearance ratewas96.2%(50/52).Themean hospital stay was7 days(5－8 days).Double-J tubewas withdrawn in 2-4 weeks.B-ultrasonography showed no residual stones after that.Follow-up was achieved in 48 cases for 3 to 6 months，during which no recurrent stones were revealed.ConclusionsWith Song’s percutaneous nephrolithotripsy and stone clearance system，we can reach into each single calyx and upper ureter to remove stones completely.Combined with Holmium laser，it is a safe，convenient，simple，and effective operation.

Kidney stone;Holmiun laser;Percutaneous nephrolithotripsy

R692.4

A

1009－6604(2012)08－0713－03

2011－10－10)

2012－02－17)

·臨床論著·