焦艷 史淑蘭 張鳳玲

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，簡(jiǎn)稱PICC。是由外周靜脈插管并使其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。創(chuàng)傷小，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管的損傷，也減輕了護(hù)士的工作量，提高護(hù)理工作效率。尤其在腫瘤患者化療、危重患者搶救及靜脈營(yíng)養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用。但臨床應(yīng)用過程中仍存在一些護(hù)理安全隱患。

1 不安全因素

1.1 臨床護(hù)士缺乏PICC置管的理論知識(shí)，缺乏預(yù)見性，因此對(duì)可能出現(xiàn)的問題不能提前采取預(yù)防措施。

1.2 護(hù)理技術(shù)操作不熟練、不規(guī)范，易造成PICC穿刺時(shí)出現(xiàn)滲血、血腫、刺激神經(jīng)，引起心律失常、空氣栓塞、導(dǎo)管不到位、穿刺后出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管漂移或脫出、導(dǎo)管破裂斷裂、感染。

1.3 法律意識(shí)薄弱，對(duì)可能發(fā)生的糾紛認(rèn)識(shí)不足，留下隱患。

2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)護(hù)士PICC專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)。如:PICC適應(yīng)證、禁忌證、PICC的維護(hù)及使用，以及在使用過程中對(duì)患者的健康教育。

2.1.1 適應(yīng)證:缺乏血管通道或傾向的患者

應(yīng)用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥。

輸注高滲性或粘稠度較高的液體，如高滲糖、脂肪

應(yīng)用輸液泵或壓力輸液治療

需要反復(fù)輸血或血制品或采血的患者

需長(zhǎng)期輸液治療的患者

2.1.2 禁忌證:已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者

缺乏外周靜脈通道的患者

不能確認(rèn)靜脈

既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、

外傷史或血管外科手術(shù)史的患者

患有嚴(yán)重出血性疾病的患者

血管順應(yīng)性差的患者

2.2 熟練掌握PICC操作規(guī)程

2.2.1 操作前做好評(píng)估，評(píng)估患者有無心臟病史、用藥史、觀察凝血指標(biāo)有無異常。血管選擇應(yīng)首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較右側(cè)長(zhǎng)、彎曲，插管時(shí)難度較大且容易損傷血管內(nèi)膜，故最好選擇右側(cè)肢體。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，穿刺點(diǎn)過高可能損傷神經(jīng)及淋巴管;穿刺點(diǎn)過低則血管相對(duì)較細(xì)易引起血流障礙和機(jī)械性靜脈炎。

2.2.2 注重護(hù)理細(xì)節(jié)，安全護(hù)理操作。插管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。皮膚消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心直徑20 cm，沖凈無菌手套上的滑石粉。排盡導(dǎo)管及接頭內(nèi)的空氣，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成機(jī)械性損傷。送管時(shí)動(dòng)作要柔和。選擇貴要靜脈置管時(shí)，手臂外展90°;頭靜脈置管時(shí)，手臂外展與身體角度小于30°，擺放體位合適，可減少導(dǎo)管移位。導(dǎo)管移位會(huì)引起血液不暢并發(fā)深靜脈血栓。進(jìn)入右心房會(huì)引起心律失常，損傷心肌或瓣膜，甚至心包填塞。因此置管后要透視檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。發(fā)現(xiàn)異位，立即處理，避免并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 置管后采用弧形或S形固定留在體外的導(dǎo)管，穿刺部位覆蓋無菌紗布或無菌透明敷料。棉質(zhì)敷料優(yōu)于透明敷料。置管24 h更換敷料，之后紗布72 h更換一次，透明敷料每7 d更換一次，浸濕及時(shí)更換。更換敷料時(shí)從下往上揭去，先用75%的酒精沾濕紗布，使之與導(dǎo)管分離，防止揭敷料和膠布時(shí)導(dǎo)管脫出。局部消毒范圍應(yīng)大于10 cm，預(yù)防感染。預(yù)防導(dǎo)管堵塞，合理安排輸液順序，不同液體之間要用20 ml生理鹽水沖管，不在導(dǎo)管側(cè)的肢體測(cè)血壓，昏迷患者翻身時(shí)，防止導(dǎo)管側(cè)的肢體受壓。

2.2.4 封管 輸液結(jié)束后，用10～20 ml0.9%鹽水采用脈沖式注入。技巧是把針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使等滲鹽水形成多個(gè)漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1 ml液體時(shí)，一次性注入，邊推邊撤注射器，確保導(dǎo)管內(nèi)完全是封管液，達(dá)到正壓封管。

2.2.5 拔管護(hù)理，治療結(jié)束或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)拔管?；颊呷⊙雠P位，外展上肢，全身放松，做深呼吸動(dòng)作時(shí)緩慢且輕柔地拔出導(dǎo)管。拔管時(shí)注意預(yù)防導(dǎo)管破裂，應(yīng)與皮膚平行拔出。拔管后觀察拔出的導(dǎo)管尖端是否完整，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度。對(duì)上臂肌肉緊張、血管痙攣造成的拔管困難者，可用2%利多卡因濕敷上臂或熱敷20～30 min后再拔管。如拔管遇到阻力，說明導(dǎo)管末端有大的血凝塊，首先要行彩超定位，確定血栓的位置及大小。強(qiáng)行拔管可引起血凝塊栓塞或損傷靜脈壁。拔管后按壓穿刺點(diǎn)5 min以上，無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。囑患者24 h內(nèi)減少穿刺肢體活動(dòng)，以防出血。

2.3 并發(fā)癥

2.3.1 穿刺點(diǎn)出血 置管中拔出插管鞘時(shí)，立即按壓止血。按壓時(shí)間根據(jù)患者的凝血情況而定。置管后1～2 d有少量滲血，需要及時(shí)更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎。

2.3.2 防止感染 嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位的血跡用0.9%鹽水清洗干凈，用碘伏消毒。輸液器24 h更換一次，可來福接頭每周更換一次。輸血制品立即更換。更換敷料時(shí)，注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境。如出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)，發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿等，拔出導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。局部換藥。根據(jù)藥敏結(jié)果，全身抗感染治療。

2.3.3 靜脈炎 抬高患肢，局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，2～3次/d，20～30 min/次。也可以外敷如意金黃散，3次/d。如果3 d癥狀無緩解，拔除導(dǎo)管，局部繼續(xù)做如上處理。

2.4 加強(qiáng)與患者溝通，做好各階段的健康教育

2.4.1 置管前重點(diǎn)指導(dǎo)患者術(shù)中的體位配合，如手臂外展90°，將頭轉(zhuǎn)向穿刺的肢體，下巴盡量貼近肩部。告知體位的重要性，請(qǐng)求配合。

2.4.2 置管后指導(dǎo)患者肢體運(yùn)動(dòng)，24 h內(nèi)限制臂部活動(dòng)，避免外展、屈肘，可做握拳運(yùn)動(dòng)。置管側(cè)上肢不能負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。淋浴時(shí)用保鮮膜包扎好，上下邊緣用膠帶封上。平時(shí)穿寬松、柔軟的長(zhǎng)袖內(nèi)衣，保護(hù)血管。指導(dǎo)患者注意穿刺部位有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系。

3 提高法律意識(shí)，預(yù)防醫(yī)療糾紛

3.1 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。護(hù)士不能只忙于工作，而忽視法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。要懂法，用法律保護(hù)自己。

3.2 簽定知情同意書，向患者詳細(xì)講解PICC置管的情況

3.3 護(hù)理操作過程及時(shí)記錄。注明送管長(zhǎng)度，術(shù)側(cè)肘關(guān)節(jié)上5 cm臂圍，建立維護(hù)檔案，以做到有據(jù)可查。

3.4 出院時(shí)需向患者講明帶導(dǎo)管出院的風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂出院責(zé)任書，要寫明帶管出院，一切后果由患者負(fù)責(zé)，確保醫(yī)患雙方的利益。避免醫(yī)療護(hù)理糾紛。

總之，消除護(hù)理安全隱患，提高PICC使用的成功率，既減輕患者的痛苦，又提高了護(hù)理工作的效率。