黃宏 鄭志勛 林映才 饒青梅

全面部骨折同時(shí)涉及面中1/3與面下1/3多處骨骼［1］，骨折類型復(fù)雜、面容破壞嚴(yán)重，治療難度較大，目前公認(rèn)的有效方法是開放解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，但手術(shù)切開分離組織暴露骨折的途徑存在著損傷大、面神經(jīng)意外損傷、遺留面部明顯瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)。尋求減少損傷、避免并發(fā)癥的手術(shù)入路方式是臨床治療研究的重點(diǎn)之一。

我們對(duì)37例全面部骨折根據(jù)骨折部位、類型、損傷程度設(shè)計(jì)開放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)入路，取得了良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2011年10月收治37例經(jīng)臨床檢查、X線片、CT平掃、CT三維重建檢查確診為全面部骨折的病例，即面中1/3與面下1/3骨骼同時(shí)發(fā)生的骨折［1］，均有不同程度面部畸形、咬合錯(cuò)亂、張口受限。男27例，女10例，年齡20～46歲。交通事故傷25例，高空墜落傷5例，暴力傷4例，工程傷3例。所有病例均為通過初期救治，顱腦外傷、全身臟器傷已經(jīng)相關(guān)科室妥善處理，傷后1～2周左右全身病情穩(wěn)定、無手術(shù)禁忌證，非陳舊性骨折。37例均同時(shí)涉及不同程度、類型、傷情的單側(cè)或雙側(cè)顴骨顴弓(顴骨復(fù)合體)、上頜骨、下頜骨多處骨折，合并鼻眶篩區(qū)骨折6例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)螺旋CT三維重建顯示的骨折部位、骨折形態(tài)、移位程度，設(shè)計(jì)口內(nèi)或口外各種手術(shù)切口入路，暴露全面部骨折各部位骨折線進(jìn)行解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療。

1.2.1 口外切口入路 ①頭皮冠狀切口入路:切口自一側(cè)耳屏前向上，經(jīng)顳部轉(zhuǎn)向額部發(fā)際后約2～3 cm至對(duì)側(cè)耳屏前，在頭皮帽狀腱膜下向前下銳性分離，在距眶上緣2 cm處切開骨膜，沿骨膜下分離至眶上緣，鑿開眶上孔兩側(cè)骨質(zhì)、松解眶上神經(jīng)血管束，暴露眶上緣、眶外緣、眶頂、鼻骨、顴額縫。兩側(cè)顳部向下分離至距顴弓上1～2 cm(顴弓后段lcm，顴弓前段2 cm)處，切開顳深筋膜淺層，暴露顳淺脂肪層，沿顳淺脂肪層分離至顴弓，在顴弓上緣偏內(nèi)側(cè)切開骨膜，沿骨膜下暴露顴弓和顴骨［1，2］。在直視下對(duì)面中份各骨折處，顴骨顴弓、眼眶和鼻骨等區(qū)域的骨折進(jìn)行解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。②眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外):最常用的是下瞼緣下切口和眉弓外側(cè)切口。下瞼緣下切口，沿下瞼緣下2～3 mm作水平切口，切開皮膚、皮下至眼輪匝肌表面，鈍性分離眼輪匝肌至眶隔淺面，然后沿眶隔表面向下達(dá)眶下緣，切開骨膜，顯露眶下緣和眶底，對(duì)涉及眶下緣和眶底的骨折復(fù)位固定。下瞼緣下切口可向外眥延長(不超過外眥角外2 cm)顯露眶外緣、顴額縫、顴骨體，行顴骨骨折復(fù)位固定。眉弓外切口是于眉弓外側(cè)直接切開皮膚、皮下、骨膜顯露顴額縫區(qū)，用于涉及顴額縫骨折的復(fù)位固定。③下頜下切口入路:自下頜骨下緣下方1.5～2.0 cm處平行下頜骨下緣，處依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，剝離顯露咬肌附著，切斷翼咬肌聯(lián)合韌帶，切開骨膜，骨膜下分離上推咬肌顯露下頜體、下頜角和下頜升支及后緣，向前延長至頦下可顯露頦部，直視下行骨折復(fù)位固定，操作方便可靠，用于下頜骨粉碎性骨折、多發(fā)骨折的重建板固定或植骨手術(shù)。④頜后切口入路:通過下頜后緣后切口顯露下頜升支、髁突頸骨折。自耳垂下0.5 cm下頜后緣后約1.5 cm沿升支后緣向下作3～3.5 cm長切口(根據(jù)手術(shù)需要可繞下頜角向下延長切口、繞耳垂耳屏向上延長切口)，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、淺肌筋膜系統(tǒng)SMAS、腮腺筋膜，在腮腺組織內(nèi)向前內(nèi)下頜升支后緣分離，顯露切開翼咬肌聯(lián)合韌帶、骨膜，沿骨膜下剝離咬肌，顯露下頜升支、髁突頸、乙狀切跡，暴露骨折復(fù)位固定。⑤耳前切口入路:沿耳屏前皺襞切開皮膚、皮下組織至顳肌筋膜淺層深面，在顳肌筋膜淺層深面分離顯露髁突骨折，用于髁突高位骨折，也可輔助內(nèi)鏡、90°側(cè)壁螺絲刀分離顯露復(fù)位固定顴弓骨折。⑥顳部切口入路:通過發(fā)際內(nèi)顳部小切口輔助內(nèi)鏡向下向前分離顯露顴弓、顴額縫骨折，輔助內(nèi)鏡、90°側(cè)壁螺絲刀復(fù)位固定顴骨顴弓線形骨折處。

1.2.2 口內(nèi)切口入路 口內(nèi)前庭溝切口入路(上頜前庭溝和下頜前庭溝):在口內(nèi)前庭溝黏膜上距牙齦與黏膜交界0.5 cm處，切開黏膜、黏膜下、骨膜，在骨膜下分離直達(dá)骨面顯露骨折，進(jìn)行解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。上頜前庭溝切口可以顯露上頜骨各骨折處、顴骨前下部、眶下緣，用于上頜骨骨折、顴骨復(fù)合體骨折、眶下緣骨折。下頜前庭溝切口能顯露除下頜角和升支后緣外下頜骨大部分區(qū)域，用于下頜骨頦部、體部、升支部骨折。下頜角、升支后緣、髁突頸線形骨折處可以輔助內(nèi)鏡、90°側(cè)壁螺絲刀復(fù)位固定。

2 結(jié)果

37例全面部骨折中6例合并面中份粉碎性骨折采用頭皮冠狀切口+口內(nèi)上下頜前庭溝切口;5例合并下頜角、升支部、髁狀突頸處粉碎性骨折采用眶周切口+口內(nèi)上頜前庭溝切口+下頜下、頜后切口;26例采用口內(nèi)上下頜前庭溝切口+口外局部切口，下頜角、升支、顴骨顴弓位的線型骨折從口內(nèi)或口外隱蔽小切口進(jìn)路輔助內(nèi)鏡、90°側(cè)壁螺絲刀復(fù)位固定。各骨折部位較好完成解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，骨折復(fù)位愈合良好，咬合關(guān)系、張口度及面形恢復(fù)較好。

3 討論

全面部骨折是口腔頜面外科最嚴(yán)重的骨折類型，骨折涉及上下頜骨、顴骨顴弓區(qū)、鼻眶篩區(qū)、或額區(qū)等多個(gè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜解剖區(qū)域，需要各種手術(shù)切口途徑組合充分顯露骨折解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，整復(fù)面部形態(tài)和恢復(fù)咬合功能。由于面部是最顯著的美觀部位、且有面神經(jīng)、三叉神經(jīng)分支、表情肌、腮腺等重要組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)入路方式必須避免損傷重要神經(jīng)血管肌肉、不影響美觀［3］，又能對(duì)骨折進(jìn)行良好的暴露復(fù)位固定，恢復(fù)功能和形態(tài)。精確的復(fù)位、可靠的固定必須建立在骨折暴露充分可視、器械器材操作便利可行的基礎(chǔ)上。目前臨床常用的成熟路徑有頭皮冠狀切口入路、眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外等)、口內(nèi)前庭溝切口入路(上頜前庭溝和下頜前庭溝)、下頜下切口、頜后切口入路、耳前切口入路、顳部切口入路等，各手術(shù)入路有其優(yōu)缺點(diǎn)和局限性，需要酌情選用和聯(lián)合運(yùn)用，或與特定手術(shù)器械器材配合使用，方能避免并發(fā)癥、達(dá)到較理想治療效果。

頭皮冠狀切口入路，可充分暴露眶上緣、眶外緣、眶頂、鼻骨，顴骨和顴弓骨折，避免了面部多種切口和術(shù)后瘢痕，且該切口可就近切取半層顱骨，用于面中部骨缺損的修復(fù)［1］。在全面部骨折中主要用于上面部和中面部骨折，尤其適用于眶、顴骨、顴弓區(qū)、鼻眶篩區(qū)多發(fā)性骨折和粉碎性骨折，本組37例全面部骨折6例合并顴骨復(fù)合體、鼻眶篩區(qū)骨折，采用頭皮冠狀切口入路術(shù)野暴露較好、操作方便、復(fù)位精確，面部不遺留疤痕，獲得良好療效。但頭皮冠狀切口入路存在損傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長的缺點(diǎn)，意外損傷面神經(jīng)的顴支、顳支，術(shù)后頭皮下血腫、頭皮麻木、感覺異常、禿發(fā)瘢痕、顳部凹陷、鼻眶區(qū)肥厚等并發(fā)癥［4，5］，需要術(shù)者精通頭面部解剖層次、具有熟練的手術(shù)操作技巧加以避免。

眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外)，下瞼緣下切口可以很好地顯露眶下緣和眶底，向外眥延長(不超過外眥角外2 cm)可顯露眶外緣、顴額縫、顴骨體，用于眶下緣、眶底、顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位固定。但要注意保護(hù)角膜、保護(hù)鼻淚管，分離時(shí)勿將眶隔膜穿通以免眶內(nèi)脂肪疝出，沿瞼板表面向下剝離皮膚及眼輪匝肌至眶下緣水平再水平切開骨膜顯露骨面，預(yù)防瞼外翻，保護(hù)眶下神經(jīng)血管束。眉弓外切口可以簡單直接顯露眶上緣的外側(cè)和顴額縫區(qū)，用于顴額縫處骨折，但眉弓切口暴露范圍有限，向下延長切口會(huì)造成術(shù)后明顯瘢痕，眉毛稀疏者慎用，不適用于粉碎性骨折。

下頜下切口入路，能廣泛暴露骨折、直視下操作方便，有利于大范圍的復(fù)雜粉碎性骨折解剖復(fù)位橋接固定，特別是骨質(zhì)缺損植骨、重建板固定時(shí)較為方便。但下頜下切口入路的缺點(diǎn)是組織損傷較大、往往要切斷咬肌附麗，切斷結(jié)扎面動(dòng)脈、面靜脈，游離牽拉面神經(jīng)下頜緣支、有面神經(jīng)下頜緣支損傷的風(fēng)險(xiǎn)，遺留頜下皮膚瘢痕，必須熟悉局部解剖、術(shù)中謹(jǐn)慎操作。

頜后切口入路，經(jīng)穿腮腺分離可近距離直接顯露下頜升支、髁突頸、乙狀切跡，暴露骨折復(fù)位固定，向下延長可與下頜下切口聯(lián)合應(yīng)用，適用于涉及下頜升支、髁突頸的骨折，但必須熟悉腮腺咬肌區(qū)、面神經(jīng)解剖，術(shù)中應(yīng)避免損傷面神經(jīng)和下頜后靜脈，術(shù)后縫合好腮腺筋膜、淺肌筋膜系統(tǒng)(SMAS)、頸闊肌避免涎瘺發(fā)生。

耳前切口入路，能直接顯露關(guān)節(jié)囊內(nèi)髁突骨折、顴弓根骨折，進(jìn)行復(fù)位固定。但同樣術(shù)中可能損傷面神經(jīng)、腮腺、頜內(nèi)動(dòng)脈及翼靜脈叢等正常解剖結(jié)構(gòu)，需要謹(jǐn)慎操作避免損傷。

顳部切口入路，可通過發(fā)際內(nèi)顳部切口輔助內(nèi)鏡分離顯露顴弓、顴骨顴額縫骨折進(jìn)行復(fù)位固定，損傷小、無明顯瘢痕，但操作空間、可視度有限，僅適用于移位不大的線性骨折、不適用于移位大、粉碎性骨折。

口內(nèi)前庭溝切口入路分上頜前庭溝和下頜前庭溝，因其切口隱蔽、面部不留瘢痕，不損傷面神經(jīng)及重要血管，可直接快速分離到骨面，相對(duì)安全，應(yīng)用越來越廣泛。上頜前庭溝切口能很好地顯露上頜骨各骨折處、顴骨體下部分、眶下緣，如頭皮冠狀切口加上頜前庭溝切口，可完全暴露上頜骨、顴骨、顴弓、鼻骨和眶區(qū)的骨折線，在直視下復(fù)位固定骨折。術(shù)中在眶下緣骨折顯露復(fù)位固定時(shí)、可松解眶下血管神經(jīng)束、但勿損傷;上頜前庭溝切口也可以和眶周切口、顳部切口、耳前切口聯(lián)合應(yīng)用于面中份骨折。下頜骨頦部、體部、下頜角骨折線，幾乎可以通過下頜前庭溝切口顯露復(fù)位固定，下頜角后緣、升支后緣、髁突頸線型骨折處可以輔助內(nèi)鏡、90°側(cè)壁螺絲刀顯露復(fù)位固定。但范圍大、跨度大、移位大、需要重建板固定的粉碎性骨折，需作口外下頜下切口、頜后切口充分暴露復(fù)位固定。

無論采用哪種途徑的手術(shù)入路，都應(yīng)基于對(duì)頜面部解剖結(jié)構(gòu)、層次的熟練，遵循最小侵襲性的微創(chuàng)外科理論，采用合理的隱蔽部位切口、兼顧顯露和美觀的要求，按層次精細(xì)分離暴露骨折，保護(hù)重要神經(jīng)血管、肌肉及器官功能，必須有三維CT對(duì)全面部骨折整體精確檢查和引導(dǎo)綜合設(shè)計(jì)切口進(jìn)路［6］，并具備配套的手術(shù)器械設(shè)備以及熟練的操作技能，還要與患者達(dá)成共識(shí)，尊重個(gè)人不同的要求和選擇。

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