林文霞 楊鳳云 張燕燕

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例，男50例，女22例。年齡5～60歲，平均27歲。開放損傷44例，閉合損傷28例。致傷原因:車禍傷37例，刀傷或玻璃切割傷14例，機器絞傷10例，摔傷或墜落傷5例，硬物擊傷4例，槍擊傷1例，膝關(guān)節(jié)鏡損傷1例。損傷部位:鎖骨下動脈1例，股動脈23例，腘動脈20例，尺撓動脈同時損傷12例，肱動脈損傷11例，腋動脈損傷3例，脛前脛后同時損傷2例。損傷類型:血管挫傷栓塞37例，斷裂和不全斷裂33例，形成假性動脈瘤2例。合并骨折脫位50例，神經(jīng)損傷20例，肌肉肌腱損傷23例，伴行靜脈損傷59例，皮膚缺損11例，合并胸腔臟器損傷6例。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復損傷的四肢主干血管的方法:有切開取栓、直接縫合、自體靜脈移植等，移植靜脈選擇對側(cè)不同節(jié)段的大隱靜脈，移植長度約3～5 cm。

2 術(shù)前護理

2.1 一般護理 患者入院后立即擴充血容量，用套管針迅速建立靜脈通道。同時做好手術(shù)準備，配血、備血、輸液、輸血、留置導尿、觀察生命體征，抗休克治療同時并嚴密觀察尿量變化，通知手術(shù)室做好準備工作，為搶救、治療贏得有效時間。

2.2 心理護理 本組患者多因車禍墜落傷等突發(fā)高能量損傷而致，傷情嚴重，疼痛劇烈，加之擔心肢體喪失的強烈恐懼感，心理負擔一般較重。作者針對每例患者的心理特點，鼓勵其勇敢面對現(xiàn)實，介紹成功的病例，耐心回答其疑問，詳細解釋手術(shù)的程序、治療方法、和可能出現(xiàn)的情況，消除患者的緊張恐懼情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使他們能積極的配合治療。

2.3 術(shù)前觀察處理 本組44例開放傷患者，特別有活動性出血者，應(yīng)立即而有效的加壓包扎傷口，傷肢制動，必要時用氣性止血帶或血壓計袖帶止血，并記錄時間。本組28例損傷患者，術(shù)前觀察肢體動脈的搏動，肢體溫度、色澤、毛細血管反應(yīng)，及時報告醫(yī)師，以防漏診，同時傷肢抬高制動。確診后的病例要常規(guī)備皮，作術(shù)前準備。

3 術(shù)后護理

3.1 房間的安置 患者住隔離病房，便于術(shù)后觀察和護理，避免寒冷的刺激，保持溫度23℃ ～25℃，每日空氣消毒2次，定時用消毒液擦拭，保持室內(nèi)物品地面清潔。保持室內(nèi)安靜，無關(guān)人員不要入內(nèi)，室內(nèi)禁煙，以防血管痙攣。

3.2 肢體的擺放保持患者的體位舒適，抬高患肢略高于心臟或水平位，這樣便于靜脈回流，減輕肢體的腫脹，定時鎮(zhèn)靜及止疼劑，減輕疼痛，使患者安靜。

3.3 全身及患肢血運的觀察注意生命體征及尿量的情況，有異常情況及時處理。患肢情況的觀察，觀察記錄皮膚色澤、溫度、腫脹、毛細血管反應(yīng)、防止血管危象。測皮溫，測皮溫與健測對照，若低于健測或接近室溫，感覺減退或有針刺感，遠端動脈搏動減弱或消失，是肢體急性缺血的指征，應(yīng)立即手術(shù)探察。滲血情況觀察，護士除加強巡視、觀察生命體征及尿量外、不可放松對傷口局部的觀察護理，防止吻合口出血。特別要常規(guī)備止血帶、換藥盤、足夠的無菌敷料，以防血管吻合口或損傷段破裂形成大出血。傷口內(nèi)積液較多時及時報告醫(yī)師充分引流。

3.4 出院指導 遵循個性化指導的原則，為每位患者制定詳細的康復計劃，逐項檢查指導，讓患者進行科學的持之以恒的鍛煉，鍛煉強度以不感到疼痛或過度疲勞為原則。使因缺血及制動造成的肌萎縮無力、關(guān)節(jié)僵硬得到康復。

4 結(jié)果

經(jīng)過6個月至5年的隨訪。50例肢體功能恢復滿意，8例肢體成活并殘留功能障礙，2例因就診較晚當即截肢，3例術(shù)后繼發(fā)感染、血管栓塞肢體壞死。

5 討論

四肢主干動脈損傷是事關(guān)肢體存亡甚至危及生命的嚴重創(chuàng)傷［1］。手術(shù)是重要的治療手段，而術(shù)前觀察及術(shù)后處理非常重要［2］。通過本組72例患者圍手術(shù)期的護理，作者有以下體會:①術(shù)前觀察，特別是對閉合性動脈損傷的觀察，是決定早期診斷確定及早手術(shù)搶救肢體，恢復其功能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組28例閉合性血管損傷，很大部分早期并沒有出現(xiàn)動脈搏動完全消失，而是搏動減弱，似有似無，這時應(yīng)高度警惕大血管型損傷、痙攣、血腫壓迫、血栓形成等情況，一旦漏診而沒有及時探查修復，輕則可能因肢體缺血致肌肉攣縮，造成殘廢。重則可致截肢。②術(shù)后要特別注意防止大出血，床邊備好止血用品。血管吻合后3～7 d，是炎性反應(yīng)高峰期，很可能因炎性滲出物浸泡，使吻合口或血管壁損傷，薄弱處破裂造成致命性大出血。③術(shù)前術(shù)后肢體血運的觀察，除一般皮膚的色澤、溫度、毛細血管反應(yīng)、動脈搏動情況以外，特別建議用DoPlar血流儀觀察，通過術(shù)前判斷、血管損傷程度及類型，術(shù)后血運情況的對比判斷，很有幫助。

［1］韋小花，陸關(guān)珍，何斐英，等.閉合性摑動脈損傷手術(shù)修復的早期觀察與護理.中國實用護理雜志，2006，11:28-29.

［2］林文霞，楊鳳云，李杰，等.足踝部軟組織缺損皮瓣修復術(shù)的護理.中醫(yī)正骨，2007，5:72-73.