胡世問(wèn)

胸腹部的復(fù)合性損傷病情十分嚴(yán)重，死亡率高，應(yīng)引起高度重視。本文就其12例診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男10例，女2例;年齡最小17歲，最大58歲，平均37.5歲;開(kāi)放性損傷3例(刀刺傷、車(chē)禍)，閉合性損傷9例(車(chē)禍、擠壓、墜落)。

1.2 主要臨床表現(xiàn) 內(nèi)出血10例(占83%)，嚴(yán)重休克8例(占66.7%)，創(chuàng)傷性休克3例(占25%)，失血性休克9例(占75%)，伴腹膜炎體征者8例(占66.7%)，腹腔穿刺抽出不凝固血9例(占75%)。

1.3 損傷程度 左胸部開(kāi)放性損傷伴肺挫傷、膈肌穿通傷、胃破裂并膈疝1例，開(kāi)放性胸部外傷伴膈肌穿通傷并膈疝2例，閉合性肺挫傷伴血胸脾破裂、左腎破裂1例，脾破裂伴胰尾挫傷1例，閉合性肝脾雙破裂2例，脾破裂并左胸部多發(fā)性肋骨骨折9例。全組均有不同程度的胸腹部復(fù)合型損傷和失血性、創(chuàng)傷性休克(占100%)。

1.4 處理方式 本組病例入院時(shí)均在抗休克的同時(shí)積極地進(jìn)行手術(shù)探查。經(jīng)腹膈肌修補(bǔ)加胸腔閉式引流2例，經(jīng)腹加經(jīng)胸膈肌修補(bǔ)、胸腔閉式引流1例，脾切除、肝修補(bǔ)2例，脾切除加右腎切除2例，脾切除加胰尾部分切除1例，單純脾切除4例，其中有9例在手術(shù)中收集腹腔積血作處理后回輸，為搶救失血性休克贏得了時(shí)間。

1.5 治療結(jié)果 本組痊愈10例，死亡2例，死亡率占20%。其中胸腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷并脾破裂、左腎破裂在手術(shù)急救中呼吸心跳驟停，復(fù)蘇無(wú)效死亡1例;另1例左胸部開(kāi)放性損傷肺挫傷伴血胸、膈肌損傷、胃破裂并膈疝術(shù)后1 h 因呼吸功能衰竭而復(fù)蘇無(wú)效死亡。

2 討論

2.1 嚴(yán)重胸腹部復(fù)合型損傷的早期診斷一般均不困難，重點(diǎn)在于把握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)處理得當(dāng)，以及細(xì)致地術(shù)后觀察與處理。本組2例是在入院時(shí)作頭部和肢體傷口清創(chuàng)縫合時(shí)血壓急劇下降，出現(xiàn)休克，腹腔穿刺陽(yáng)性，及時(shí)在擴(kuò)容的同時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹探查，贏得了時(shí)間。重點(diǎn)注意的是，胸腹部復(fù)合性損傷早期出現(xiàn)呼吸功能改變?yōu)橹饕卣?，所以容易忽略腹部的情況;而腹部損傷的患者內(nèi)出血早期已進(jìn)入體克時(shí)也可能忽略胸部損傷的情況。因此，凡疑有胸腹部損傷的患者入院后應(yīng)密切觀察血壓、呼吸、脈搏等生命體征變化，結(jié)合必要的輔助檢查及患者的一般情況，可反復(fù)腹穿。對(duì)已明確腹腔內(nèi)有大出血的患者不應(yīng)強(qiáng)求休克的糾正，以免喪失搶救時(shí)間。筆者認(rèn)為，凡合并有腹部損傷的患者經(jīng)快速擴(kuò)容而休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，很可能是腹內(nèi)出血較多，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間積極手術(shù)探查，不得延誤時(shí)機(jī)。如消極的等待和僥幸心理，往往后果十分嚴(yán)重。

2.2 對(duì)胸腹部損傷的處理，術(shù)前應(yīng)判斷損傷的主要部位和重要器官，首先應(yīng)維持患者生命為主要措施。胸部損傷的患者手術(shù)應(yīng)選用氣管插管麻醉方能改善呼吸功能，同時(shí)以最快的速度手術(shù)探查，控制出血部位。還應(yīng)積極努力經(jīng)自體積血收集處理回輸，自體血的優(yōu)點(diǎn)已被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。而大量的回輸用于創(chuàng)傷所致的大量失血更有價(jià)值，其可以快速獲得，快速補(bǔ)充，及時(shí)擴(kuò)容，挽救患者生命，同時(shí)也可解決血源緊張問(wèn)題。本組術(shù)中自體積血大量回輸9例，為搶救失血休克提供了可靠保障。此外死亡的2例均為十分嚴(yán)重的胸腹部復(fù)合性損傷，其中1例在術(shù)中由于加強(qiáng)擴(kuò)容晶體液輸入過(guò)多，而膠體液又無(wú)條件及時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)利尿劑也使用不及時(shí)，故術(shù)后1h死于肺水腫并呼吸功能衰竭，此之教訓(xùn)深刻。