安萍

1 臨床資料

患者男性，46歲。于2009年9月26日因全身乏力、不思飲食4個(gè)月入院。入院時(shí)體格檢查無明顯常。輔助檢查:CK1200 U/L，LDH312 U/L，-HBDH255 U/L，AST60 U/L，ALT51 U/L，TG2.25 mmol/L，TC6.15 mmol/L，查 TNI陰性。心電圖提示T波異常，心臟肝臟彩超未見異常，其余生化檢查均正常。診斷為冠心病、血脂異常、肝功能不良給予改善冠狀動(dòng)脈供血、調(diào)脂、護(hù)肝等治療其癥狀有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查CK仍1200 U/L，LDH及α-HBDH有所下降出院時(shí)未隨診。

2010年6月11日患者再次因顏面浮腫10日入院。此次除顏面水腫外未發(fā)現(xiàn)其他異常。輔檢:心電圖示ST-T段改變，心臟彩超未見異常。生化 AST57 U/L，TC6.66 mmol/L TG2.6 mmol/L，CK909 U/L，LDH240 U/L，α-HBDH194 U/L均升高。診斷為乏力原因待查:病毒性心肌炎，給予極化液、果糖二磷酸鈉、參麥等靜脈滴注癥狀治療有好轉(zhuǎn)出院，復(fù)查CK556 U/L，LDH136 U/L，α-HBDH194 U/L，未跟蹤治療。

2010年8月26日患者第三次入院。主訴為四肢乏力半年，主要表現(xiàn)為活動(dòng)后肌無力，病程中有肌痙攣﹑強(qiáng)直、疼痛等癥狀，休息后可自行緩解，在此之前曾在上級(jí)醫(yī)院就診考慮為多發(fā)性肌炎、功能性疾病，口服強(qiáng)的松、黛力新等藥物治療無好轉(zhuǎn)。體格檢查:T36.6℃ R20bpm P66bpm BP130/90 mm Hg眼瞼輕度浮腫，心肺無異常，四肢肌力肌張力正常，腱反射減弱，四肢肌力未見明顯萎縮及假性肥大。輔檢:血尿常規(guī)正常，CK570 U/L，LDH306 U/L α-HBDH268 U/L，TG3.44 mmol/L，TC5.95 mmol/L均升高，肝炎全套陰性，心電圖提示T波異常，頭顱CT正常。診斷考慮:①四肢乏力原因待查:肌源性疾病。②冠心病。給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、能量支持等治療復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)，8月30日行肌電圖正常排除肌源性疾病。詳細(xì)追問病史患者訴其四肢乏力為間斷性，乏力前有顏面及下肢水腫癥狀口服利尿藥可好轉(zhuǎn)，伴記憶力下降，失眠，時(shí)有胸悶，自感皮膚干燥，掉發(fā)較以往增多。綜合病史考慮甲減可能，9月 2日查 FT3 2.94pmol/L，F(xiàn)T4 3.14 pmol/L，TSH71.28 uIU/ml，診斷為甲狀腺機(jī)能減退癥，給予優(yōu)甲樂25 μg/天口服 15 d 后加至 50 μg/天口服 15 d，1 月后復(fù)查 T3、T4升至正常，TSH 降至50.12 uIU/ml，CK、LDH、α-HBDH 均降至正常，TC、TG有明顯下降，患者乏力癥狀明顯緩解。

2 討論

甲狀腺機(jī)能減退癥是由于甲狀腺激素合成減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝降低綜合征，女性多見。甲狀腺激素對(duì)蛋白質(zhì)糖脂肪代謝有密切影響，它能促進(jìn)脂肪氧化，T3、T4能促進(jìn)膽固醇的合成又可通過肝臟加速膽固醇的降解，但分解的速度大于合成，所以甲減的患者TC、TG常升高[1];甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)肌肉均有影響，甲減時(shí)骨骼肌、心肌、平滑肌均有粘多糖沉積、間質(zhì)水腫、肌紋消失、肌纖維腫脹斷裂肌酶釋出而致血清酶升高[2]。此患者多次住院及在上級(jí)醫(yī)院就診均沒有考慮到甲減，先后按肝功能不良、病毒性心肌炎、冠心病、多發(fā)性肌炎甚至是功能性疾病治療均無效果。考慮未能早期診斷的原因有以下幾點(diǎn):①甲減為多系統(tǒng)疾病，癥狀多部分癥狀不典型，易誤診為貧血、特發(fā)性水腫等，而此患者的突出癥狀為乏力，輔助[3]檢查以肌酶、血脂升高為主，易誤診為多發(fā)性肌炎、病毒性心肌炎、冠心病等等。②許多臨床醫(yī)生對(duì)此類患者認(rèn)識(shí)不夠，未能很好的掌握本病的所有臨床表現(xiàn)，特別是以肌酶、血脂升高為主的甲減。③詢問病史不夠詳細(xì)，仔細(xì)追蹤患者還是有甲減的臨床表現(xiàn)，如:脫發(fā)、水腫、記憶力下降、皮膚干燥等，但其癥狀都不突出，多次查CK、LDH、TC等升高只考慮到心臟肝臟疾病，未能緊密地將輔檢與患者的臨床表現(xiàn)相結(jié)合，回顧其前兩次診斷都比較牽強(qiáng)，不能用一元論解釋所有癥狀。

綜上所述，我們的臨床醫(yī)生在以后的工作中遇到此類的患者時(shí)應(yīng)注意多詢問病史，對(duì)于肌酶及血脂異常的患者若有乏力、肌痛等癥狀者應(yīng)注意查甲免全套，同時(shí)對(duì)于水腫不明、脫發(fā)、記憶力下降等癥狀者亦要注意排查以免誤診及漏診。

[1]馬青年.內(nèi)分泌∥姚泰.生理學(xué).第5版.北京人民衛(wèi)生出版社，2001:388．

[2]陸再英.甲狀腺機(jī)能減退癥.內(nèi)科學(xué).第7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2008:713．

[3]滕衛(wèi)平.中國(guó)甲狀腺疾病診治指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，2008:31-32．