馮秀嶺 鄔焱 杜兵強(qiáng)

重癥破傷風(fēng)可因持續(xù)痙攣抽搐窒息、痰堵窒息以及后期并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染導(dǎo)致患者死亡，在基層醫(yī)院治療難度較大，此類患者大部分需要大劑量的鎮(zhèn)靜解痙、氣管切開維持氣道通暢及綜合支持療法，必要時(shí)給予肌松藥物聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣，如患者能度過發(fā)病危險(xiǎn)期，均能獲得治愈，本文回顧我院對(duì)50例重癥破傷風(fēng)的治療，療效滿意，現(xiàn)將治療報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年以來收治的50例重癥破傷風(fēng)患者的臨床資料，男45例，女5例，年齡3～56歲，多為年輕體格健壯的患者，均為農(nóng)民，該50例患者均有不同程度的外傷史，致傷原因:鞭炮炸傷手部6例，手指擠壓傷10例，鐵銹釘刺傷足部12例，木梢刺傷足部10例，其他傷12例，傷后24 h內(nèi)均未注射破傷風(fēng)抗毒素或人破傷風(fēng)免疫球蛋白。潛伏期在3～6 d，均在發(fā)病后3 d內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)入我院，臨床表現(xiàn):起病以四肢酸困無力、張口困難，繼之出現(xiàn)四肢肌張力增高、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗆咳，病情進(jìn)展迅速，72 h內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性痙攣伴陣發(fā)性抽搐，伴有心率增快、抽搐時(shí)大汗淋漓，抽搐頻繁發(fā)作，抽搐持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)，治療過程中有4例患者因持續(xù)痙攣抽搐窒息或痰堵窒息而出現(xiàn)過心跳呼吸暫停。6例患者后期合并肺部感染。

1.2 方法 該組患者入院后均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室接受嚴(yán)密的觀察治療，注意保持室內(nèi)安靜，減少各種刺激，各種治療操作盡可能在有效鎮(zhèn)靜后集中完成，傷口處理及破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用:入院傷口未愈合者32例，給予清創(chuàng)、過氧化氫溶液沖洗、定期換藥，18例患者入院時(shí)傷口已愈合或干燥結(jié)痂，未作處理，破傷風(fēng)抗毒素2～4萬U/d，應(yīng)用4～5 d。50例患者均做氣管切開，放置帶球囊的一次性套管，入院24 h內(nèi)即行預(yù)防性切開13例，因抽搐頻繁、痰多自行排痰困難行治療性切開26例，11例患者因持續(xù)痙攣抽搐、痰堵窒息行急診氣管切開，，其中有4例出現(xiàn)呼吸心跳暫停，立即胸外心臟按壓簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸的同時(shí)，1例兒童患者急診行環(huán)甲膜切開，3例急診經(jīng)鼻或口氣管插管待病情穩(wěn)定后改行氣管切開，均復(fù)蘇成功。強(qiáng)化呼吸道管理:經(jīng)套管定時(shí)霧化吸入和氣道灌洗，一次性吸痰管經(jīng)套管按需吸痰，定時(shí)翻身拍背體位引流，按需吸痰［1］?？股刂委?早期針對(duì)傷口合并混合感染和預(yù)防氣管切口處感染，選用青霉素或頭孢一代。后期針對(duì)合并的肺部院內(nèi)感染，選用頭孢二、三類藥物，同時(shí)行氣管內(nèi)痰液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏。鎮(zhèn)靜解痙藥物治療:開始均首選地西泮間斷靜推或與水合氯醛灌腸交替應(yīng)用，隨病情進(jìn)展仍效果欠佳者，改用冬眠合劑、咪達(dá)唑侖及臨時(shí)加用丙泊酚等，經(jīng)微量泵靜脈持續(xù)泵入。用藥劑量隨個(gè)體及病情而定，用量往往較大，如地西泮成人60 mg、每3小時(shí)1次、靜脈推注，24 h總量達(dá)480 mg。肌松藥及呼吸機(jī)應(yīng)用:12例極重型患者于病程8～13 d病情發(fā)展的高峰期，采用肌松藥維庫溴胺控制抽搐，鎮(zhèn)靜藥改為咪達(dá)唑侖加芬太尼持續(xù)微量泵靜脈泵入，使患者處于麻醉睡眠狀態(tài)，8例患者維庫溴胺應(yīng)用均在持續(xù)抽搐不能緩解的情況下臨時(shí)間斷靜推，輔助呼吸PSV模式或SIMV模式。4例患者接受了持續(xù)維庫溴胺靜脈微量泵泵入最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3 d，采用輔助/控制呼吸A/C模式或SIMV模式，期間自動(dòng)放棄治療2例。支持治療:50例患者均行鎖骨下或頸內(nèi)中心靜脈置管，給予腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)泵入高糖加適量胰島素，輸注脂肪乳、氨基酸、維生素等，18例患者入院24 h內(nèi)成功留置胃管，配合鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5例患者并發(fā)腦水腫，應(yīng)用甘露醇治療。

2 結(jié)果

50例患者中，除2例于發(fā)病高峰期家屬自動(dòng)放棄治療，1例后遺腦缺氧癡呆，6例患者后期并發(fā)肺部感染，5例治療過程中合并有腦水腫，經(jīng)積極治療治愈，余患者均獲治愈。

3 討論

破傷風(fēng)是傷后感染破傷風(fēng)桿菌，由該菌產(chǎn)生的痙攣毒素，若傷后未及時(shí)在24 h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素，痙攣毒素經(jīng)血循環(huán)到達(dá)并結(jié)合于脊髓前角細(xì)胞或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，大多數(shù)經(jīng)3～10 d潛伏期后致臨床發(fā)病，引起以全身肌肉緊張及陣發(fā)性痙攣性抽搐為主的一系列臨床表現(xiàn)［2］。該病無特效的治療方法，一旦發(fā)病痙攣毒素已與神經(jīng)結(jié)合須待15個(gè)月～20 d自然解離，重癥患者可因抽搐窒息、痰堵窒息及后期肺部感染等并發(fā)癥死亡。治療需要以鎮(zhèn)靜解痙、氣管切開維持氣道通暢、保持周圍環(huán)境安靜避聲光及減少各種刺激、防止后期肺部感染、支持療法及防范各種并發(fā)癥。

對(duì)重癥患者的救治，鎮(zhèn)靜藥物用量往往較大，應(yīng)采用個(gè)體化方案，視不同的患者病情，同一個(gè)患者所處的病程階段及臨床效果，以控制住抽搐為標(biāo)準(zhǔn)來決定單次用量及用藥間隔時(shí)間，為防止單一用藥效果不好和毒性作用大，應(yīng)聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用如地西泮、水合氯醛、咪達(dá)唑侖、冬眠合劑等，對(duì)于大劑量鎮(zhèn)靜劑仍無法控制抽搐的極重型患者，可在病情高峰期采用肌松劑治療，但盡可能短時(shí)間應(yīng)用，間斷給藥控制抽搐，呼吸機(jī)支持模式盡可能應(yīng)用簡(jiǎn)單模式，據(jù)病情以盡早撤除肌松藥和呼吸機(jī)支持，以避免呼吸機(jī)依賴和呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

重癥患者主張行預(yù)防性和治療性氣管切開，盡可能避免急診切開。氣管切開有利于維持良好的氣道通暢，減輕因痰液刺激誘發(fā)抽搐和咽喉肌痙攣窒息［3］，從而也可提高鎮(zhèn)靜劑的效果及減少鎮(zhèn)靜劑的用量;可有效防止痰堵窒息及肺部感染;可保證氯丙嗪丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用的安全性;可及時(shí)提供呼吸機(jī)連接方式，安全給予肌松劑加麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)疼輔以機(jī)械通氣。因病程較長(zhǎng)，且患者消耗大，同時(shí)為避免地西泮致周圍血管刺激，應(yīng)中心靜脈置管給藥和腸外營(yíng)養(yǎng)，盡可能留置胃管配合鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病程中要注意可能出現(xiàn)腦水腫，尤其是患者處于鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)下，可被掩蓋，腦水腫時(shí)患者意識(shí)加深心跳減慢血壓升高，球結(jié)膜水腫，瞳孔光反應(yīng)減弱，重時(shí)可出現(xiàn)病理體征，治療除糾正病因外，物理降溫，適當(dāng)脫水利尿及改善腦細(xì)胞代謝藥物。

總之，如能熟練掌握重癥破傷風(fēng)的各項(xiàng)救治措施，該病經(jīng)積極的綜合救治治療，多能使患者安全度過15～20 d的危險(xiǎn)期，患者多能轉(zhuǎn)危為安，最終獲得治愈，且一般不留后遺癥。

［1］李文卿，周建芹.重癥破傷風(fēng)氣管切開的護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(13).

［2］陳孝平.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:217-220.

［3］李勁松，馬福民，等.成人重癥破傷風(fēng)的治療.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，8:735-736.