李坤剛 王艷霞 張連發(fā)

1 資料與方法

2001～2011年收治急性心肌梗死患者189例、男124例、占65.61%，女65例、占34.39%，年齡37歲～84歲，平均年齡63.2歲，60歲以上131例占69.3%。其中不典型癥狀心肌梗死患者48例占25.4%，男32例占66.7%，女16例占33.3%，既往有高血壓史20例，冠心病史16例，高血脂癥14例，糖尿病史9例，腦梗死史20例。采用心電圖儀觀察并完全記錄18導(dǎo)聯(lián)(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9)，并用龍膽紫作胸部導(dǎo)聯(lián)標(biāo)記，表現(xiàn)為ST-T動(dòng)態(tài)演變以及病理性Q波。

診斷標(biāo)準(zhǔn):本組患者均無胸痛，心電圖有動(dòng)態(tài)演變，心肌酶譜及心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn)以胸悶不適、乏力5例占10.4%，上腹部不適、惡心、嘔吐14例占29.2%，氣憋、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部羅音6例占12.5%，頭暈、耳后痛2例占4.2%，以出汗、血壓低7例占14.4%，心煩、上肢酸痛6例占12.5%，牙周痛、雙下頜酸痛3例占6.3%，頸部發(fā)熱2例占4.2%，無其他任何癥狀3例占6.3%.

3 討論

AMI臨床表現(xiàn)各有所不同，醫(yī)生對(duì)無痛性心肌梗死通過點(diǎn)滴的癥狀和體征并用心電圖和心肌酶來發(fā)現(xiàn)它，進(jìn)行早期治療，不能只盯上相應(yīng)的器官才能發(fā)現(xiàn)不典型癥狀心肌梗死。

分析癥狀原因:①無痛型a.慢性長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌纖維化與變性感覺神經(jīng)末梢功能障礙，對(duì)痛的敏感性降低，對(duì)痛閾升高。b.老年人合并慢性疾病多而不引起注意，患者及家屬對(duì)疾病的重視不夠，延誤就診時(shí)間。c.糖尿病患者對(duì)痛感覺降低，因糖尿病造成神經(jīng)末梢損害所致。②腹痛型a.心臟感覺神經(jīng)纖維進(jìn)入脊髓后與上腹部來的感覺神經(jīng)纖維聚合同一脊髓神經(jīng)元，同一傳導(dǎo)途徑上傳，心臟痛覺沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮層后，使患者產(chǎn)生上腹部錯(cuò)誤感覺。b.迷走神經(jīng)傳入纖維感受器位于心臟下壁后面，當(dāng)心臟缺血時(shí)刺激迷走神經(jīng)反射性作用于胃腸道引起胃腸道癥狀［2］，這是下壁心肌梗死產(chǎn)生腹痛的原因。③腦循環(huán)功能障礙型發(fā)生心肌梗死時(shí)，心臟排血下降導(dǎo)致腦供血不足，如頭暈、四肢無力、行走困難。④心臟功能不全型由于老年人心肌的順應(yīng)性降低，發(fā)生活動(dòng)后心悸、氣短、心率加速，心臟貯備功能明顯下降，在此基礎(chǔ)上發(fā)生心肌梗死，心力衰竭等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。⑤心律失常型常發(fā)生室性或多發(fā)室早及多源性室早，短陣發(fā)性室速、室顫，由于心肌梗死后心電不穩(wěn)定所致或猝死，也可發(fā)生房性心律失常，如房早、房顫，特別是突發(fā)的傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗死多發(fā)生傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩等。⑥其他異位疼痛型咽部干痛、牙痛、頜下痛、肩部酸痛、耳下部痛覺癥狀，在心肌梗死時(shí)酸性產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維產(chǎn)生痛覺，頸2-胸10脊神經(jīng)支配部位引起放射性痛，而老年人自主神經(jīng)變性或功能障礙，痛閾值高，痛敏感性降低，心肌梗死時(shí)異位放射痛突出。

對(duì)于無痛性心肌梗死得到及時(shí)的診斷，減少誤診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，在遇到此類患者時(shí)應(yīng)及時(shí)作心電圖及心肌酶檢查，并給予動(dòng)態(tài)觀察，特別是中老年人，對(duì)高血壓、糖尿病、不明原因心衰、心律失常、乏力以及有消化道癥狀人群應(yīng)作心電圖檢查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷無痛型心肌梗死。對(duì)年齡大，突然發(fā)生心衰或咳嗽患者或者低血壓患者應(yīng)警惕心肌梗死的可能性。長(zhǎng)期臥床患者除了有腦栓塞危險(xiǎn)外，也要注意心臟情況，以免發(fā)生無痛性心肌梗死。但在AMI合并竇性心動(dòng)過速時(shí)，尤其是心率＞120次/min者更應(yīng)該及時(shí)糾正，以減少患者的死亡率［3］。對(duì)嚴(yán)重心律失常如多發(fā)多源室性早博，RONT室速及嚴(yán)重竇性過緩，(心率＜40次/min)、Ⅲ度及高Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)時(shí)都應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，以降低患者死亡率及猝死的發(fā)生［4］。必要時(shí)轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，挽救患者生命。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南.

［2］楊貴麗.不典型心肌梗死的早期誤診分析.武漢:科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(2);202.

［3］包衛(wèi)國(guó)，等.98例急性心肌梗死患者心律失常動(dòng)態(tài)心電圖分析.中華常見臨床研究，2004，4:52-53.

［4］李冬紅，姜鳳紅.急性心肌梗死46例心律失常分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，9:23.