邵文生

胸段食管破裂是少見的臨床急癥，如果破裂非常容易導(dǎo)致嚴(yán)重的縱隔和胸腔感染，病死率極高。故早診斷和早治療食管破裂是治愈的關(guān)鍵所在。如果延誤治療，病死率高達(dá)65% ～100%［2］。為進(jìn)一步加強對本病的認(rèn)識，總結(jié)了我院胸心外科于2005～2010年收治的31例胸段食管破裂的臨床資料，對其進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者中，男19例，女12例，年齡19～72歲。破裂原因:異物性20例，包括假牙、魚刺;其中有明確嘔吐病史者9例，自發(fā)性8例;外傷性3例，其中1例為器械穿傷，另2例為車禍致胸腹聯(lián)合傷。所有病例均排除憩室、腫瘤、食管狹窄等基礎(chǔ)病變。發(fā)病至有效治療時間間隔6 h～10 d(平均115.7 h)，早期患者(T＜48 h)16例，晚期患者(T≥48 h)15例。臨床表現(xiàn)有突發(fā)劇烈胸痛或上腹部疼痛、或劍突下疼痛、氣急、呼吸困難31例(100%)，發(fā)熱27例(87.1%)，頸部皮下氣腫10例(32.2%)。X線檢查縱隔氣腫 19例(61.3%)，液氣胸 24例(77.4%)，發(fā)現(xiàn)“V”形征 6例(19.4%)。破口長度4～10 cm，破向右側(cè)9例，破向左側(cè)21例，雙側(cè)1例。

1.2 治療方法 手術(shù)治療22例，其中早期患者9例行食管修補術(shù)，7例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù);晚期患者3例行食管修補術(shù)，2例行食管切除、Ⅰ期食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)，1例行近端食管曠置、Ⅱ期消化道重建術(shù)。食管修補者同期均用周圍組織(8例帶蒂胸膜瓣、1例帶蒂膈肌瓣)包埋縫合口。保守治療9例，均為晚期患者。治療包括:胃管留置負(fù)壓吸引，充分胸腔和縱隔沖洗、引流，敏感抗生素應(yīng)用，禁食，營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

本組病例16例在48 h內(nèi)確診并手術(shù)，病死率為18.8%(3/16)，超過48h的15例，死亡率為40.0%(6/15)。3例死于感染性休克，2例死于食管-主動脈瘺;另4例為自發(fā)性食管破裂行急診手術(shù)，術(shù)后感染性休克死亡。其余22例患者均痊愈，住院時間9～80 d(中位時間22.3 d)。

3 討論

3.1 病因和發(fā)病機制 各種原因突然造成腹壓增高時，過高的胃內(nèi)壓突然逆向進(jìn)入食管腔，此時環(huán)咽肌反應(yīng)性攣縮，使食管內(nèi)壓驟升，高出正常食管破裂所需0.5～1.5 kg/mm2壓力［1］，造成食管破裂。自發(fā)性食管破裂多因劇烈嘔吐而發(fā)病，其他原因還有分娩、強力吞咽、背部撞擊等。有學(xué)者解釋間接食管損傷機制為:胸部受到擠壓時，會厭突然緊閉，氣管內(nèi)壓力驟然升高，食管受高壓之氣管猛力推向脊柱而易出現(xiàn)破裂［2］。

3.2 早期診斷是提高自發(fā)性食管破裂療效，降低病死率的關(guān)鍵步驟。其典型臨床表現(xiàn)為嘔吐、胸痛、皮下氣腫。多表現(xiàn)為劇烈嘔吐后出現(xiàn)胸痛或(和)上腹痛并向肩背部放射，常伴有大汗淋漓，隨即出現(xiàn)氣促、呼吸困難，頸部可有皮下氣腫，氣管向健側(cè)移位，上腹部可有腹膜炎體征。胸部X線檢查可有縱隔積液、氣腫、胸腔積液、液氣胸，早期如縱隔胸膜尚未破裂，X 線可表現(xiàn)為“V”型征［1］。

3.3 外科治療的原則是盡快消除感染源，進(jìn)行有效引流，并盡量恢復(fù)食管的連續(xù)性。盡早手術(shù)和選擇合理的術(shù)式是提高療效、降低病死率的關(guān)鍵。一旦確診或高度懷疑本病，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。治療方案的選擇取決于破裂部位、發(fā)病時間和患者的全身情況。近年更主張積極手術(shù)，因大部分患者發(fā)病兇猛，迅速出現(xiàn)感染中毒、循環(huán)衰竭等，需在積極改善全身情況的同時急診手術(shù)、充分引流。早期食管裂口修補或食管切除是最好的術(shù)式，支撐物加固可提高修補的成功率［2］。術(shù)式，應(yīng)盡量采用一期修補術(shù)，除非破口和胸腔污染嚴(yán)重或全身情況不能耐受手術(shù)，而不應(yīng)將24 h作為能否行一期修補術(shù)的時間界限。

3.4 鑒別診斷 對疑似食管破裂患者行影像學(xué)檢查［3］?？v隔氣腫和液氣胸是診斷食管破裂重要的胸部X線依據(jù);食管造影檢查可用以確定破口的部位和長度;胸部CT可用于無法行食管造影，診斷和定位有困難而臨床上高度懷疑食管破裂者，且在評估縱隔或胸腔感染程度以及破裂與周圍臟器(如支氣管和大動脈)受累上有無可替代的價值。應(yīng)慎用食管鏡來診斷或確定穿孔部位，特別是一些急診患者或是癥狀較輕不需要手術(shù)治療者，食管鏡有可能加重?fù)p傷。

［1］Sung SW，Park JJ，Kim YT，et al.Surgery in thoracic esophageal perforation:primary repair is feasible.Dis Esophagus，2002，15(3):204-209.

［2］崔永，王天佑，王化生.自發(fā)性食管破裂的診斷與治療.中華外科雜志，2005，43(6):404-405.

［3］王振捷，于洪泉，任華，等.自發(fā)性食管破裂的診治.中華實用醫(yī)學(xué)，2004，6(13):10-11.