趙向東 彭明軒 王連迪

原發(fā)性膽囊癌發(fā)病隱匿，早期表現(xiàn)不典型，術(shù)前確診率低，術(shù)后5年生存率低。我院于2001年6月至2011年6月共收治原發(fā)性膽囊癌69例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男24例，女45例;年齡33～79(中位64)歲。伴有結(jié)石者24例，以右上腹疼痛不適入院者19例，阻塞性黃疸者9例，上腹部腫物者8例，健康體檢者2例。全組經(jīng)B超、CT、核磁共振(MRI)、磁共振胰膽管成像(MRCP)等檢查。提示膽囊惡性腫瘤25例(36.2%)。其中晚期病例8例。余44例被診斷為［1］:膽囊結(jié)石17例，膽囊息肉8例，梗阻性黃疸7例，萎縮性膽囊炎5例，急性梗阻性膽管炎3例，肝占位3例，Mirizzi綜合征2例。全組總膽紅素升高(24.3～91.5)umol/L17例。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高(54～1070)U/L21例。谷草轉(zhuǎn)氨酶升高(49～97)U/L14例。腫瘤標(biāo)記物CEA升高［平均(8.7±2.17)ng/mL］13例(18.8%)。CA19-9升高［平均(45.3±3.69)U/mL］21例(30.4%)。

1.2 診斷 術(shù)前確診25例(36.2%)，按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期，Ⅰ期0例，Ⅱ期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例。術(shù)前未予確診的44例，經(jīng)手術(shù)及術(shù)中快速冷凍切片檢查確診37例(53.6%)。術(shù)后常規(guī)病理檢查確診7例(10.1%)。

2 治療方法及結(jié)果

2.1 術(shù)中所見 術(shù)中未懷疑為原發(fā)性膽囊癌的7例，膽囊肉眼外觀呈輕度慢性膽囊炎改變。37例可疑膽囊癌者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)病灶在膽囊底和體部靠膽囊床側(cè)11例，在膽囊頸部及膽囊壺腹部9例，病變表現(xiàn)為囊壁局限性增厚7例，表現(xiàn)為孤立的凸向囊內(nèi)腫塊8例。5例Ⅳ期病例膽囊腫塊均已浸透囊壁侵犯肝臟在Ⅳ段、Ⅴ段區(qū)域內(nèi)形成占位性病變。12例Ⅲ期和10例Ⅳ期病例癌腫直接出現(xiàn)肝外膽管轉(zhuǎn)移侵犯，并出現(xiàn)遠(yuǎn)近不等的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中3例術(shù)前診斷為肝占位者病灶在膽囊體部靠膽囊床側(cè)，僅2～3 cm，但已侵透漿膜，肝內(nèi)為轉(zhuǎn)移病灶。1例術(shù)前考慮為Mirizzi綜合征手術(shù)證實(shí)是膽囊結(jié)石合并膽囊壺腹部腫瘤，周圍淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管所致。

2.2 手術(shù)方式 行手術(shù)治療61例，術(shù)前確診的8例Ⅳ患者未手術(shù)治療。單純膽囊切除25例，包括術(shù)中未疑及膽囊癌、術(shù)后病理證實(shí)的7例以及行姑息性膽囊切除的18例;膽囊切除+膽囊床剝除7例;膽囊切除+肝楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃6例;膽囊切除+T管引流3例;膽囊切除+膽管空腸吻合4例;另有16例Ⅳ期患者因腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)，僅行探查和活檢術(shù)。

2.3 術(shù)后臨床分期和病理結(jié)果 按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM 分期［2］，Ⅰ期11 例(15.9%)，Ⅱ期9 例(13.1%)，Ⅲ、Ⅳ期49例(71.0%)。經(jīng)術(shù)中快速冷凍切片檢查和術(shù)后常規(guī)病理檢查:腺癌33例，黏液細(xì)胞癌11例，鱗腺癌10例，鱗癌7例。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 切口感染5例(8.1%)，膽瘺3例(4.9%)，肺部感染3例(4.9%)，術(shù)后早期粘連性腸梗阻2例(3.2%)，并發(fā)腹腔膿腫1例(1.6%)。

2.5 結(jié)果 本組52例(75.3%)得到隨訪。失訪17例(24.6%)。隨訪時(shí)間手術(shù)后至8年，平均2.4年。住院期內(nèi)死亡3例。均為Ⅳ期且合并炎癥及黃疸者。出院3個(gè)月內(nèi)死亡11例，Ⅱ～Ⅳ期患者均有。累計(jì)存活1年以上者26例，3年者8例，5年及5年以上者4例。其中，存活5年及5年以上者均為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)而行二次手術(shù)者。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌確診時(shí)多為晚期，治療效果和預(yù)后很差。目前對(duì)膽囊癌的治療和預(yù)后寄希望于早期診斷，因此如何提高膽囊癌的早期診斷率是我們共同研究的重點(diǎn)。

重視術(shù)前影像學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查:對(duì)于有高危因素的膽囊疾病者，要定時(shí)檢查肝功及CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)記物。將B超作為普查的首選項(xiàng)目，必要時(shí)行彩超、CT、MRI、MRCP等檢查。彩超檢查可提供有關(guān)門靜脈及肝動(dòng)脈有無(wú)受侵犯的圖像信息，對(duì)腫瘤可切除性作出初步評(píng)估;而CT檢查用于定性診斷以及了解病變與周圍臟器的關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制定。本組經(jīng)B超、CT、核磁共振(MRI)、磁共振胰膽管成像(MRCP)等檢查。術(shù)前提示膽囊惡性腫瘤25例(36.2%)。其中Ⅱ期3例，Ⅲ期14例，Ⅳ期8例。全組腫瘤標(biāo)記物CEA升高 13例，陽(yáng)性率 18.8%。CA19-9升高 21例，陽(yáng)性率30.4%。

重視術(shù)中探查及術(shù)中快速冰凍切片檢查:在膽囊切除術(shù)中若存在以下情況，應(yīng)采取相應(yīng)措施(包括快速冰凍切片檢查)，有助于術(shù)中診斷。①膽囊息肉。②膽囊結(jié)石直徑大于3 cm，病程達(dá)10～15年者。③年齡大于70歲且B超提示膽囊壁有局限性增厚。④膽囊頸部結(jié)石嵌頓。⑤萎縮性膽囊。⑥瓷器樣膽囊。⑦M(jìn)irizzi綜合征。⑧合并異常膽胰管連接者［3］。本組術(shù)中確診的44例中，術(shù)前診斷為膽囊息肉者8例，膽囊結(jié)石者17例，萎縮性膽囊炎5例，Mirizzi綜合征2例。

選擇合理的手術(shù)方式:①單純膽囊切除術(shù):適用于病變局限于黏膜的Ⅰ期膽囊癌患者。②擴(kuò)大膽囊切除術(shù):對(duì)Ⅱ、Ⅲ期的膽囊癌患者行膽囊切除加肝楔形切除或第Ⅴ段切除，以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。③姑息性手術(shù):對(duì)Ⅳ期膽囊癌患者，病變廣泛又合并膽道梗阻需緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期，可根據(jù)病情行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)、內(nèi)引流術(shù)或外引流術(shù)。④二次手術(shù):對(duì)于術(shù)中未確診而術(shù)后病理證實(shí)為膽囊癌、又僅行膽囊切除術(shù)的病例，應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果和患者情況，爭(zhēng)取二次手術(shù)根治。筆者認(rèn)為，除了局限于黏膜層的原位癌外，其余均應(yīng)二次手術(shù)。

［1］牟洪超，周輝，董立軍，等.原發(fā)性膽囊癌術(shù)前誤診分析及預(yù)防.中華普通外科雜志，2009，18(8):824-827.

［2］湯朝暉，楊勇，劉穎斌，等.膽囊癌TNM分期(AJCC)解讀與思考.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(5):366-369.

［3］田伏洲，駱助林，張丙印，等.膽胰結(jié)合部病變與膽囊癌.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(5):357-359.