冷新國 劉廣 孫波 周宏宇

自2005年4月至2010年9月我科共完成人工肱骨頭置換術(shù)11例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男6例，女5例，年齡56～77歲，平均63.7歲，皆為閉合性肱骨頭或肱骨近端粉碎骨折患者。致傷原因:車禍傷3例，摔傷7例，墜落傷1例，骨折分型(根據(jù)Neer分型原則［1］):三部分骨折3例，四部分骨折5例，四部分骨折并脫位2例，肱骨頭脫位并塌陷骨折大于45%者1例，患者術(shù)前均無肩部血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻或臂叢加頸叢麻醉成功后，取半坐體位，患肩墊高，常規(guī)手術(shù)區(qū)碘伏消毒，鋪巾，采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路，長約14～15 cm，逐層切開，顯露三角肌、胸大肌及位于兩肌之間的頭靜脈，將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)并加以保護(hù)，患肩外展70°～90°，向上、外牽開三角肌，顯露大、小結(jié)節(jié)，肱骨頭及盂肱關(guān)節(jié)，并找到位于大、小結(jié)節(jié)之間的肱二頭肌長頭腱，牽向外側(cè)。如顯露不充分，可將三角肌自鎖骨端部分剝離，以便檢查肱盂關(guān)節(jié)，取出粉碎或移位的肱骨頭，徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)脫落的骨折碎塊及積血。對于大、小結(jié)節(jié)骨折，應(yīng)注意其所附著肌肉的相連情況，一期修復(fù)損傷的肩袖。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體的大小。后傾35°～40°肱骨近端擴(kuò)髓，選取相宜的人工肱骨頭假體試模插入髓腔12～15 cm，安置試驗頭，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，并試將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭的圍領(lǐng)下方，檢查肩袖的張力，如張力過大，可將假體進(jìn)一步向髓腔內(nèi)打入，或換用頸長較小的假體，確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)復(fù)位滿意，肩袖張力適中，肩關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性均良好后，取出試模，填入骨水泥，后傾35°～40°安置人工肱骨頭假體和頭，將連有肩袖的大、小結(jié)節(jié)復(fù)位于人工肱骨頭圍領(lǐng)下方，與假體翼孔、肱骨近端用不吸收縫線固定。沖洗切口，置負(fù)壓吸引，修復(fù)剝離的三角肌止點，逐層關(guān)閉切口，術(shù)終。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用繃帶將患肢固定于胸壁4～5 d，維持肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°位，待24 h切口引流量少于50 ml后拔除負(fù)壓吸引管。患肩疼痛減輕后盡早開始主動的患側(cè)肘、腕、手活動及被動的肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2周開始主動的肩關(guān)節(jié)活動并視疼痛情況逐漸增加運動量。術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間9個月至4.5年，平均3.7年，按Neer評分原則［2］，90分以上7例，80～90分2例，70～80分2例，無遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)感染，半脫位或脫位現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

近年來，隨著生活方式的改變和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，患者對醫(yī)療的要求也日益增高，在治愈疾病的同時，對肩關(guān)節(jié)術(shù)后的功能提出了更高的期望。人工肱骨頭置換術(shù)能在緩解疼痛的情況下穩(wěn)定關(guān)節(jié)，重建肩關(guān)節(jié)的功能，且手術(shù)操作簡單，對軟組織干擾小，因此得到了迅速的發(fā)展和提高。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證人工肱骨頭置換術(shù)成功與否與手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的選擇密切相關(guān)。術(shù)前要對患者進(jìn)行全面而細(xì)致的評估，包括全身或手術(shù)局部是否存在感染，患者的心肺肝腎功能是否能夠耐受手術(shù)，是否合并內(nèi)科疾病，患者的血凝狀態(tài)與免疫狀態(tài)等，同時做好充分的術(shù)前影像學(xué)與實驗室檢查工作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，為手術(shù)方法、材料與器械的選擇做好準(zhǔn)備工作。人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證包括:①嚴(yán)重的肱骨近端粉碎骨折或骨折脫位，肱骨頭碎裂或塌陷骨折等，此為人工肱骨頭置換術(shù)的最常見適應(yīng)證，其中又可分為:a.肱骨近端四部分骨折。b.肱骨近端三部分骨折。c.肱骨近端三或四部分骨折合并肱骨頭脫位。d.肱骨頭劈裂骨折或塌陷骨折大于45%者。②肱骨頭無菌性壞死。③肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。④肩袖撕裂關(guān)節(jié)病。⑤肱骨頭腫瘤。［3］禁忌證包括:①全身多發(fā)損傷，有生命危險者。②肩胛盂或大結(jié)節(jié)同時有嚴(yán)重病變。③全身或局部存在感染。④神經(jīng)性肩關(guān)節(jié)病或關(guān)節(jié)的麻痹性病變。⑤肩袖和三角肌功能不佳［4］。

3.2 術(shù)中注意事項 三角肌對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，術(shù)中應(yīng)盡可能不剝離其止點，如需剝離，應(yīng)帶有足夠的骨膜或骨塊，以保證修復(fù)的可靠性。正常肱骨頭有35°～40°的后傾角，根據(jù)肘關(guān)節(jié)的軸心線及安置角度定位器不難判斷其后傾角度，插入人工肱骨頭假體時要保證可靠的后傾角度，以獲得良好的關(guān)節(jié)活動功能。肱骨長度的測量須考慮恢復(fù)外層軟組織和三角肌的正常張力，在假體試模和頭安裝到位后，我們通常向下牽引患臂來決定假體高度是否理想，在牽引患肢時肱骨頭在肩胛盂內(nèi)要保持一定的上下活動度，而肱骨頭上緣一般不應(yīng)低于肩胛盂中心，在前屈、后伸肩關(guān)節(jié)時，肱骨頭的活動范圍不應(yīng)超過肩胛盂寬度的50%，否則，肩關(guān)節(jié)過于松弛，術(shù)后容易有肩關(guān)節(jié)的脫位或半脫位現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)中要盡量保持肱骨大、小結(jié)節(jié)骨塊的完整性，并注意保護(hù)肩袖或一期修復(fù)，待假體置入后，在適當(dāng)張力下，要盡可能將肱骨大、小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位并牢固固定到假體外側(cè)翼孔上，以避免結(jié)節(jié)移動，使結(jié)節(jié)與肱骨干骨性愈合。在復(fù)位、固定大結(jié)節(jié)時，其上緣高度不應(yīng)超過肱骨頭假體的頂點，否則會引起術(shù)后肩峰下撞擊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動受限［5］。

3.3 并發(fā)癥 人工肱骨頭置換術(shù)的并發(fā)癥可分為術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥兩大類，術(shù)中并發(fā)癥較不常見，主要包括神經(jīng)血管損傷及醫(yī)源性肱骨干骨折等，這些可通過術(shù)中仔細(xì)及輕柔操作加以避免，而術(shù)后并發(fā)癥要比術(shù)中并發(fā)癥常見得多，主要包括結(jié)節(jié)并發(fā)癥，如結(jié)節(jié)不愈合或畸形愈合，傷口問題，如術(shù)后早期傷口裂開、血腫等，關(guān)節(jié)盂問題，如關(guān)節(jié)盂軟骨與骨的磨損、增生等，肱骨干問題，如肱骨假體的松動、假體周圍骨折等，還包括術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、感染等并發(fā)癥［6］。這些并發(fā)癥，有些可通過保守對癥制動及功能鍛煉治療得到緩解，而有些患者則需要行人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工肩關(guān)節(jié)翻修術(shù)等手術(shù)治療。

總之，人工肱骨頭置換術(shù)作為治療肩關(guān)節(jié)疾病的一種有效方法，必將得到更加迅速的發(fā)展，而作為一名骨科醫(yī)生要牢記此手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，熟練掌握手術(shù)方法，正確指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉，為廣大肩關(guān)節(jié)疾病患者服好務(wù)。

［1］［2］田偉.積水潭實用骨科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，1.

［3］唐英翰.骨科手術(shù)圖譜.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，6.

［4］葛寶豐，盧世璧.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009，4.

［5］盧世璧，王繼芳主譯.CAMPBELL'S Operative Orthopaedics.第9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003，5.

［6］姜保國，沈惠良.肩關(guān)節(jié)成形術(shù).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，11.