由甲申 賈曉輝 郝麗麗

（吉林市第二人民醫(yī)院，吉林 吉林 132002）

1 病例資料

患者男性，30歲，因左眼外傷后出現(xiàn)左眼瞼腫脹，眼球突出，于2010年12月3日就診于外院，行抗炎治療，病情呈進(jìn)行性加重，遂行CT檢查，結(jié)果提示：左眼球突出，左外直肌增粗，左眶脂肪間隙渾濁；左眼球環(huán)壁完整，球內(nèi)未見異常密度灶。左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，左側(cè)篩竇及上頜竇見密度增高影，進(jìn)一步行左眼眶腫物活檢，病理診斷：脂肪組織中見淋巴細(xì)胞密集浸潤，細(xì)胞有異型，淋巴瘤可能性大。進(jìn)一步免疫組織化學(xué)結(jié)果：CD3+；CD20-；CD5-；CD10-；CD23-；CD43+；CD79a-；Ki-67 80%；CD21-；ALK-；TdT-；CD99-；Mpo-，非何杰金惡性淋巴瘤，外周T細(xì)胞型。于2011年1月1日因眼部脹痛進(jìn)行性加重1個(gè)月入院，患者患病以來無發(fā)熱，體質(zhì)量下降2kg，二便正常。

查體：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，左眼瞼紅腫，眼球突出明顯，未見異常分泌物，左眼復(fù)視，雙側(cè)扁桃體無腫大，心肺檢查未見異常，腹部檢查無異常。血常規(guī)示：WBC 8.8×109/L，RBC 4.12×1012/L，PLT 100×109/L。血生化提示：LDH 254U/L。胸部X線片未見異常，腹部CT未見異常?；颊呷朐涸\斷為外周T細(xì)胞淋巴瘤，給予CHOP方案[1]（環(huán)磷酰胺1g 第1天；長春新堿2mg第1.8天；多柔比星80mg第1天；強(qiáng)的松100mg第1～5天）14d化療，化療3周期后療效達(dá)PR，間休1個(gè)月后出現(xiàn)惡心、嘔吐、全身瘙癢、左眼球突出。血常規(guī)提示：WBC 3.64×109/L，RBC 3.92×1012/L，PLT 61×109/L；血生化提示：TBIL 111.7μmol/L，DBIL 94.9 μmol/L，總蛋白（TP）42.9g/L，白蛋白（ALB）：29.4g/L。ALT 691U/L，GGT 187u/L，AST 114U/L，LDH 368U/L。腹部CT提示：肝臟、脾臟彌漫性增大，密度減低，考慮患者為T細(xì)胞淋巴瘤肝脾浸潤，給予DICE[2]方案（DXM 10mg/d iv第1～4天；IFO 2g 第1～4天；DDP 40mg 第1-4天；VP-16 100mg 第1～4天）化療1個(gè)周期后療效達(dá)PR，惡心、嘔吐完全緩解，食欲良好，全身瘙癢消失。血常規(guī)提示：WBC 3.6×109/L，RBC 3.82×1012/L，PLT 51×109/L；血生化提示：TBIL 26μmol/L，DBIL 9.0μmol/L，總蛋白（TP）52.6g/L，白蛋白（ALB）31.1g/L。ALT 64U/L，GGT 68U/L，AST 50U/L，LDH 240U/L，腹部CT提示：肝臟、脾臟略增大，間休21d后，患者再次出現(xiàn)周身乏力，惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，血常規(guī)提示：WBC 2.57×109/L，RBC 3.16×1012/L，PLT 32×109/L；血生化提示：ALP 966U/L，TBIL 318μmol/L，DBIL 101μmol/L，ALT 474U/L，GGT 100U/L，AST 492U/L，LDH 480U/L，給予輸注血小板、輸全血等對癥治療，3d后出現(xiàn)嗜睡，對癥治療無效死亡。

2 討 論

外周T細(xì)胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphomas，PTCL）是一組異質(zhì)性的淋巴細(xì)胞異常增殖性疾病，來自胸腺后起源的成熟T細(xì)胞。在WHO分類中，外周T細(xì)胞淋巴瘤被分成三組：白血病為主型，結(jié)內(nèi)為主型和結(jié)外為主型。結(jié)內(nèi)為主型又分為3個(gè)亞組：外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-not otherwise specified，PTCL-NOS）、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤（angioimmunoblastic.T-cell lymphomas，AITL）和間變大細(xì)胞淋巴瘤（anplastic large cell lymphomas，ALCL）。

PTCL-NOS是外周T細(xì)胞淋巴瘤中最常見的亞型，最常發(fā)生于淋巴結(jié)，但許多患者存在結(jié)外受侵，包括肝臟、骨髓、胃腸道和皮膚。AITI表現(xiàn)為廣泛性淋巴結(jié)腫大，常伴有肝或脾腫大，高丙種球蛋白血癥，嗜酸性粒細(xì)胞增多、皮疹和發(fā)熱，主要發(fā)生于老年患者，預(yù)后差，5年OS約30%，5年P(guān)FS僅為13%。

最新的一項(xiàng)GELA研究（包括最大一組AITL患者）報(bào)道的5年和7年OS率分別為33%和29%。ALCL在所有NHL病例中所占比例不足5%。目前ALCL被分為三個(gè)亞組：ALK-1陽性的系統(tǒng)型ALCL、AKL-1陰性的系統(tǒng)型ALCL和原發(fā)皮膚型ALCL。ALK-1陽性的ALCL在兒童和年輕人中最常見，以間變淋巴瘤激酶（anaplastic lymphomas kinase，ALK-1）蛋白過表達(dá)為特征。大部分ALCL為Ⅲ或Ⅳ期的晚期患者，常伴有全身癥狀和結(jié)外受累，ALK-1陰性的ALCL常見于老年人。接受恩環(huán)類為基礎(chǔ)的化療后，ALK-陽性ALCL的5年總生存率為79%，而ALK陰性者為46%，最近的國際T細(xì)胞淋巴瘤計(jì)劃的生存分析也報(bào)道了相似的生存結(jié)果。ALK陰性的ALCL患者預(yù)后略優(yōu)于PTCLNOS患者。一項(xiàng)回顧性GELA研究比較了PTCL（包括所有亞型）患者和具有相似特征的B細(xì)胞淋巴瘤患者的預(yù)后。B細(xì)胞淋巴瘤和PTCL患者的CR率分別為63%和54%。B細(xì)胞淋巴瘤患者的5年總生存率53%略優(yōu)于PTCL患者的41%。B細(xì)胞淋巴瘤和PTCL患者的5年P(guān)FS分別為45%和32%。

診斷PTCL的方法：初次免疫組織化學(xué)石蠟切片染色可以僅包括T細(xì)胞標(biāo)志，當(dāng)疑為T細(xì)胞淋巴瘤時(shí)需增加抗體指標(biāo)。PTCL-NOS表達(dá)不同的T細(xì)胞相關(guān)抗原，同時(shí)缺乏B細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)，絕大部分淋巴結(jié)型病例為CD4+和CD8-，系統(tǒng)型ALCL有CD30強(qiáng)表達(dá)。PTCL呈異質(zhì)性表現(xiàn)的新生物組，以侵襲性和廣泛播散為特征，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療策略，預(yù)后很差，近20年來以CHOP方案為基礎(chǔ)對T細(xì)胞來源的淋巴瘤進(jìn)行化療，除間變性大細(xì)胞淋巴瘤外，常規(guī)CHOP方案化療無論是疾病進(jìn)展生存期，還是總生存期都明顯低于B細(xì)胞淋巴瘤[3]。初步研究表明，同種異基因骨髓移植治療難治復(fù)發(fā)的PTCL效果較好[4,5]。該患者為ALK-1陰性的ALCL，CHOP14d方案療效達(dá)PR，因其惡性程度高，間休1個(gè)月后出現(xiàn)病情進(jìn)展，左眼球部病灶復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)肝臟、脾臟浸潤。行DICE二線方案化療一度出現(xiàn)病情緩解，終因其病情兇險(xiǎn)，侵襲多器官而死亡。本例經(jīng)驗(yàn)：外周T細(xì)胞淋巴瘤CHOP14d方案首選，間休時(shí)間長易復(fù)發(fā)。肝脾浸潤導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高打破常規(guī)進(jìn)行化療，病情可能出現(xiàn)緩解，其機(jī)制可能是化療使侵襲肝脾的外周T細(xì)胞壞死，血象、肝功恢復(fù)正常。如果PR后行異基因或白體干細(xì)胞支持下的高劑量化療，可以延長生存期。

[1]孫燕,石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[2]孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[3]黃曉春,李小林,黃然欣,等.73例外周T細(xì)胞淋巴瘤患者臨床特征及預(yù)后分析[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,33(2):154..

[4]Corradini P,Tarella C,Zallio F,et al.Long-term follow-up of patients with peripheral T-cell lymphomas treated up-front with high-dose chemotherapy followed by autologous stem cell transplantation[J].Leukemia,2006,20(9):1533-1538.

[5]Feyler S,Prince HM,Pearce R,et al.The role of high-dose therapy and stem cell rescue in the management of T-cell malignant lymphomas:a BSBMT and ABMTRR study[J].Bone Marrow Transplant,2007,40(5):443-450.