徐建強(qiáng)

（南昌市第三醫(yī)院兒科，江西 南昌 330009）

捂熱綜合征（infant muggy syndrome，IMS）在寒冷季節(jié)發(fā)生，是嬰兒冬春季較常見的急癥之一，農(nóng)村多于城市。系捂悶或保暖過(guò)度引造成高熱、缺氧、大汗、脫水、抽搐、腦水腫，繼而發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等表現(xiàn)的綜合征，死亡率高，嚴(yán)重或治療不及時(shí)均可導(dǎo)致死亡或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。現(xiàn)對(duì)在南昌市第三醫(yī)院兒科住院診斷捂熱綜合征患兒進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男20例，女10例，年齡24d～3.5歲。其中年齡為24d～28d 1例，1個(gè)月～1歲16例，1～2.5歲13例；農(nóng)村19例，城市11例。發(fā)病季節(jié)均為冬春季。發(fā)病前有上呼吸道感染或腹瀉病史者 20例，發(fā)病前健康者10例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患兒入院時(shí)全部病例均有大汗淋漓、面色蒼白；呼吸急促15例，呼吸深大2例，頻繁呼吸暫停1例，呼吸不規(guī)則9例，呻吟3例。

入院體檢:體溫＞42℃1例，41～42.9℃5例，40～40.9℃14例，39～39.9℃ 8例，體溫不升2例；昏迷、意識(shí)障礙4例，頻繁抽搐15例，煩躁不安1例，反應(yīng)差10例；囟門緊張5例，囟門凹陷2例；雙肺聞及濕羅音18例，未聞及干濕羅音12例；肌張力增高9例，降低6例，正常15例。

1.3 治療方法

1.3.1 氧療

給予一定濃度氧氣吸入，改善機(jī)體缺氧癥狀，并維持血?dú)夥治鲈谡７秶Ｒ话悴∏檩^輕者采取鼻導(dǎo)管給氧或頭罩吸氧，對(duì)缺氧癥狀未見緩解時(shí)可予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）；病情較嚴(yán)重者采取氣管插管機(jī)械通氣。注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證給氧管道通暢無(wú)阻。

1.3.2 維持體溫穩(wěn)定、止痙

高熱者打開包被，松解患兒衣服，同時(shí)給予溫水擦浴，盡量不用藥物降溫；體溫不升者采用復(fù)溫。止痙采用地西泮注射液0.3mg～0.5mg/kg靜脈注射，或咪唑安定0.2～0.4mg/（kg?h）持續(xù)靜脈滴注，抽搐停止后停用。

1.3.3 補(bǔ)液糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂

采用1/5張～1/3張含鈉維持液20mL/kg擴(kuò)容，根據(jù)血?dú)夥治鲇?%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒，低鈣血癥用葡萄糖酸鈣10～20mL/（kg?d）一般連用3d每天均復(fù)查電解質(zhì)。

1.3.4 降低顱內(nèi)高壓治療

20%甘露醇注射液2.5mL/（kg?次），q6h；呋塞米注射液l～2mg/（kg?次），q8h，兩種藥物交替使用。

1.3.5 凝血功能異常

凝血功能異常者予低分子肝素鈣20～40U/（kg?次），每12小時(shí)1次，皮下注射，用3～5d；纖維蛋白原明顯下降，予冷沉淀（1～2U）或血漿10mL/（kg?次）補(bǔ)充纖維蛋白原和部分凝血因子，一般用1或2次。每天復(fù)查凝血功能，正常后停用。

1.4 保護(hù)重要臟器功能

等量的多巴胺和多巴酚丁胺2.5～5μg/（kg?min）持續(xù)泵入，以強(qiáng)心改善微循環(huán)；1.6-二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心?。桓坞臉?lè)護(hù)肝；抽搐停止后用胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察30例患者血液分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、血?dú)夥治?、尿常?guī)、糞常規(guī)、腦脊液常規(guī)檢測(cè)、頭顱CT和腦電圖。

2 結(jié)果和轉(zhuǎn)歸

2.1 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：血鈉升高25例，血鈉正常5例；血鈣降低（＜1.3mmol/L）20例，血鈣正常10例；血鉀正常24例，增高6例；并發(fā)代謝性酸中毒28例；血小板＜100×109/L 12例，血小板正常18例；腎功能異常18例，腎功能正常12例，尿常規(guī)異常23例，尿常規(guī)正常17例；肝功能異常24例；血糖正常5例，增高15例，降低10例；腦脊液常規(guī)及生化檢查5例均無(wú)異常；腦電圖12例異常，18例正常；頭顱CT 檢查 12例有低密度改變及腦水腫表現(xiàn)，1例顱內(nèi)出血，17例無(wú)明顯影像學(xué)改變。

2.2 各臟器損害的臨床表現(xiàn)

2.2.1 呼吸系統(tǒng)損害

受累者30例表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，三凹征，部分患者肺部可以聞及濕羅音，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭者21例，Ⅱ型呼吸衰竭者9例。

2.2.2 心臟損害

受累者26例，表現(xiàn)為心率增快、減慢及心音低鈍，血清心肌酶含量明顯升高，心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩、廣泛T 波異常、ST 段移位和Q-T 間期延長(zhǎng)等。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)

受累者22例，表現(xiàn)為抽搐嘔吐，腦電圖異常，頭顱CT 檢查異常等。

2.2.4 腎損害

受累者14例，表現(xiàn)為血清尿素氮和肌酐明顯高于正常，蛋白尿，血尿，部分伴雙下肢水腫等。

2.2.5 胃腸損害

受累者16例，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、嘔吐、咖啡物樣者。

2.2.6 肝損害

受累者10例，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高為主、黃疸，部分伴肝脾腫大。

2.2.7 凝血功能

受累者18例，表現(xiàn)為患兒抽血時(shí)血液易凝或撥針后出血不止，外周血小板降低等。

2.2.8 多臟器功能損害

30例患兒，4例累及呼吸系統(tǒng)，其余26例患者為多臟器功能損害，其中2個(gè)臟器功能受損者4例，3個(gè)臟器功能受損者15例，4個(gè)臟器功能受損者3例，5個(gè)臟器功能受損者3例，6個(gè)臟器功能受損者1例。

2.3 轉(zhuǎn)歸

30例患者存活25例其中3例留有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，死亡1出院時(shí)復(fù)查肝功能、腎功能、血液分析、心肌酶譜、凝血功能和尿常規(guī)均恢復(fù)正常。

3 討 論

嬰兒捂熱綜合征是以高熱缺氧為啟動(dòng)因素導(dǎo)致的以高滲性脫水、休克、缺氧缺血性腦病、心、肝、腎等器官功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征[1]。捂熱綜合征診斷并不困難，依據(jù)病史、癥狀、體征及在排除肺炎、敗血癥及中樞感染等疾病即可診斷捂熱綜合征。本病造成嚴(yán)重病變的關(guān)鍵是捂悶導(dǎo)致的腦缺氧和高熱引起的脫水、代謝紊亂及由此造成的多臟器功能衰竭。包裹過(guò)多使大量體液?jiǎn)适Вx亢進(jìn)，耗氧量增加，導(dǎo)致脫水和酸性代謝產(chǎn)物堆積，同時(shí)造成其他重要臟器功能障礙，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

3.1 密切觀察生命體征的變化

患兒年齡小，病情變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度的變化，注意呼吸的節(jié)律、頻率，心率的快慢，急性期每1～2h監(jiān)測(cè)一次，病情穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)一次，連續(xù)觀察3d。

3.2 維持體溫正常

因嬰兒體表面積相對(duì)較大，血管豐富，通過(guò)對(duì)流較易散熱，降溫方法以物理降溫為主，以防藥物降溫引起虛脫，不提倡酒精擦浴，以免發(fā)生酒精呼吸中毒及體溫急劇下降。采取降溫的同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的皮膚顏色、末梢循環(huán)及體溫變化，對(duì)高熱、超高熱及新生兒早期患兒不應(yīng)將體溫迅速降至正常，一般采用33～35℃溫水擦浴，體溫降至38～38.5℃，即應(yīng)停止物理降溫，通過(guò)減少包裹，患兒體溫可逐漸恢復(fù)正常。早期應(yīng)觀察體溫q1h，體溫恢復(fù)正常后改q4h。要防止過(guò)度降溫，使體溫不升，而導(dǎo)致硬腫癥的發(fā)生。因本病晚期有體溫不升的表現(xiàn)，此時(shí)要注意保暖，體溫不升者，放于20℃～28℃室溫內(nèi)并給予溫暖被和熱水袋保暖使患兒體溫逐步升為正常，但體溫不能上升太快，否則易并發(fā)肺出血。

3.3 氧療

盡快脫離缺氧環(huán)境，改善組織缺氧，捂熱多因蒙被捂悶致嚴(yán)重缺氧所致，而缺氧使患兒拼命掙扎即加重排汗及缺氧，進(jìn)而引起全身多臟器發(fā)生病理變化，首先引起心腦等重要臟器的損害。本組30例患兒呼吸系統(tǒng)均受損，故盡快脫離缺氧環(huán)境，改善缺氧狀態(tài)，合理給氧，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

3.4 觀察意識(shí)和瞳孔的變化

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧十分敏感，缺氧和酸中毒可使腦微血管通透性增高，從而導(dǎo)致腦水腫。腦水腫可致顱內(nèi)壓高，甚至形成腦疝。因此要加強(qiáng)患兒意識(shí)和瞳孔的監(jiān)測(cè)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝和腦出血有重要的作用。

3.5 觀察面色和皮膚的變化

患兒因呼吸循環(huán)功能障礙，輕者面色蒼白，前囟緊平，重者面色青灰，皮膚干燥，前囟凹陷，如發(fā)現(xiàn)患兒面色青紫，前囟及眼窩凹陷、皮膚彈性降低，特別是吸氧后發(fā)紺仍無(wú)好轉(zhuǎn)，提示微循環(huán)灌流不足。若發(fā)紺減輕并逐漸轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥轉(zhuǎn)暖，表示休克好轉(zhuǎn)。

3.6 保護(hù)重要臟器功能

本組30例患者有26例患者合并多臟器功能損害，和國(guó)內(nèi)黃莉等報(bào)道相似[2]。故我們?cè)诨純后w溫穩(wěn)定和氧療治療同時(shí)保護(hù)重要臟器功能：1.6-二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心?。桓坞臉?lè)護(hù)肝。存活者隨著病情的好轉(zhuǎn)，重要臟器的功能障礙能逐漸恢復(fù)正常，但發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者比例高，故患兒抽搐停止后用胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，提高患兒的生存質(zhì)量，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.7 觀察有無(wú)出血傾向

出血是捂熱綜合征的危險(xiǎn)癥狀，要注意觀察患兒的嘔吐物及排泄物顏色、性狀，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)等，應(yīng)警惕彌散性血管內(nèi)凝血、急性出血壞死性小腸結(jié)腸炎和肺出血出現(xiàn)。

3.8 衛(wèi)生宜教

此病的發(fā)生多由于父母缺乏科學(xué)育兒知識(shí)、護(hù)理不當(dāng)所致。對(duì)此，預(yù)防是關(guān)鍵，應(yīng)給患兒家屬講解本病的發(fā)病原因、機(jī)理及預(yù)后，以引起她們的重視。同時(shí)，向家屬宣傳科學(xué)育兒知識(shí)，包括母嬰分睡、正確包裹嬰兒、勿將嬰兒蒙頭睡眠、勿讓嬰兒含吮母親乳頭睡眠。不要對(duì)嬰兒過(guò)度保暖，穿衣要適宜，以嬰兒四肢暖和為度。嬰兒捂熱綜合征完全是人為因素所造成，因后果嚴(yán)重，應(yīng)引起家長(zhǎng)足夠的重視。

[1]蔡麗君,曹久玲,張麗娜.納絡(luò)酮治療捂熱綜合征30例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2002,17(2):118.

[2]黃莉,陳建麗,靳蓉等.兒童捂熱綜合征危險(xiǎn)因素相關(guān)分析[J].貴州醫(yī)藥雜志,2008,32(7):628-630.