李興斗 方明磊

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118200）

目前對已破裂動(dòng)脈瘤是否選擇手術(shù)治療存在一定分岐，有人認(rèn)為急診手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，清除顱內(nèi)積血及蛛網(wǎng)膜下腔積血[1,2]；亦有人主張?jiān)诔鲅?周左右待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療[3]。本組對51例前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤者采取急診手術(shù)處理，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2006年12月至2011年1月，我院早期行前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)患者51例，男25例，女26例，年齡為38～68歲，平均55.2歲。術(shù)前按照Hunt-Hess分級(jí)，I級(jí)5例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ～V級(jí)10例。

1.2 影像學(xué)檢查

患者均經(jīng)急診頭部CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），合并腦內(nèi)血腫10例，合并硬膜下血腫1例。所有病例入院后予以三維CT血管成像（3D-CTA）檢查或全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，結(jié)合3D-CTA和DSA檢查，共檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤55個(gè)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤26個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤20個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4個(gè)。動(dòng)脈瘤主要為囊狀動(dòng)脈瘤49例，梭狀動(dòng)脈瘤1例。小動(dòng)脈瘤（直徑＜5mm）5個(gè)，中動(dòng)脈瘤（5mm≤直徑＜15mm）25個(gè)，大動(dòng)脈瘤（15mm≤直徑＜25mm）24個(gè)，巨大動(dòng)脈瘤（直徑≥25 mm）1個(gè)。

1.3 手術(shù)時(shí)機(jī)和方法

患者動(dòng)脈瘤破裂出血后在12h內(nèi)手術(shù)12例，24h內(nèi)19例，48h內(nèi)15例，72h內(nèi)3例。經(jīng)翼點(diǎn)入路49列，主要是分離側(cè)裂，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈及視神經(jīng)、大腦前、中動(dòng)脈等，游離動(dòng)脈瘤后予以夾閉。經(jīng)縱裂入路夾閉動(dòng)脈瘤2例。

1.4 腦血管痙攣的防治

①術(shù)中盡量多的清除積血，并用罌粟堿液浸泡血管。②術(shù)后擴(kuò)容、升高血壓，血壓提升至基礎(chǔ)血壓的20%左右。③術(shù)后使用抗血管痙攣藥物，如尼莫地平、法舒地爾等，使用2～3周后停用。

1.5 療效與隨訪

對所有患者出院后6個(gè)月，完全康復(fù)無任何功能障礙者42例；遺留部分肢體功能障礙及神經(jīng)功能缺失者7例。術(shù)后主要并發(fā)癥有腦血管痙攣引起的缺血性改變10例，主要表現(xiàn)昏迷程度加深，局部神經(jīng)功能下降，行頭CT及頸顱多普勒超聲檢查后予以證實(shí)。術(shù)后合并腦內(nèi)血腫3例；應(yīng)激性潰瘍3例；呼吸道感染5例；術(shù)后腦積水5例。術(shù)后50例行3D-CTA或DSA復(fù)查，提示動(dòng)脈瘤夾閉良好。

3 討 論

3.1 動(dòng)脈瘤破裂出血后主要危險(xiǎn)來自于血管痙攣及再出血等并發(fā)癥，早期血管痙攣概率較低（3d以內(nèi)），3～14d時(shí)血管頸攣明顯加重，故Dizdarevic等[6]主張?jiān)诔鲅?d內(nèi)行夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)，盡早解除血管痙攣的加重。再出血后患者死亡率較第一次出血死亡率明顯增高，再出血高峰在第一次出血后1～2周，如第一次破裂出血行保守治療，那么有很多患者于等待期間因再出血而導(dǎo)致死亡，故手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行。據(jù)報(bào)道[7]，動(dòng)脈瘤破裂后合并發(fā)生腦內(nèi)血腫者或腦室內(nèi)出血者均為17%，個(gè)別患者可合并硬膜下血腫，發(fā)生腦積水患者15%。這些情況均可導(dǎo)致病情惡化，血腫較大者還可引起腦疝。應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫，并夾閉動(dòng)脈瘤[8]。發(fā)生急性腦積水的原因是由于出血破人腦室或基底池，阻塞了腦脊液循環(huán)通路，同時(shí)血液阻塞了蛛網(wǎng)膜顆粒的絨毛孔，阻礙了腦脊液的吸收。急診手術(shù)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，保持腦脊液循環(huán)通路通暢，防止腦積水發(fā)生。動(dòng)脈瘤手術(shù)于72h以內(nèi)進(jìn)行，稱為早期手術(shù)。早期手術(shù)較延期手術(shù)（＞10d）有以下優(yōu)點(diǎn)：①降低患者在等待手術(shù)期間再出血的概率；②術(shù)中清除積血及腦內(nèi)血腫，可緩解血管痙攣及腦積水；③縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組51例破裂動(dòng)脈瘤患者早期行手術(shù)治療，其中42例（82%）恢復(fù)。在8例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)患者中，有4例恢復(fù)良好，但2例V級(jí)患者預(yù)后不佳，建議Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)的患者應(yīng)以保守治療為主。

3.2 手術(shù)處理

3.2.1 動(dòng)脈瘤的夾閉

早期手術(shù)因腦水腫明顯，解剖結(jié)構(gòu)分辯困難，要求術(shù)者熟練掌握腦底顯微解剖知識(shí)和良好的顯微手術(shù)技巧。①動(dòng)脈瘤的分離技巧和載瘤動(dòng)脈的阻斷：由于動(dòng)脈瘤的解剖特點(diǎn)是瘤頂部和體部瘤壁往往較薄，而頸部瘤壁較厚。所以分離動(dòng)脈瘤應(yīng)先分離瘤頸[9]。只需將瘤頸分離出來，可放置動(dòng)脈瘤夾即可。盡量不觸動(dòng)瘤頂和瘤體部。分離動(dòng)脈瘤前應(yīng)先分離供血?jiǎng)用}，以備動(dòng)脈瘤破裂時(shí)臨時(shí)阻斷血供。②對合并腦內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤處理：一定要先找到動(dòng)脈瘤后予以夾閉，再清除血腫，防止術(shù)中瘤體破裂而致大出血。

3.2.2 預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂

述中瘤體破裂出血是動(dòng)脈瘤手術(shù)最大風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)使用二臺(tái)吸引器，一吸引器持續(xù)吸凈動(dòng)脈瘤破裂口處出血；一吸引器需保持術(shù)野清晰，并迅速分離瘤頸，及時(shí)夾閉動(dòng)脈瘤，操作困難情況下應(yīng)臨時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈。

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